165例肝損傷治療體會(huì)

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1、165例肝損傷治療體會(huì)［關(guān)鍵詞］肝損傷；治療［中圖分類號(hào)］R64［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］C［文章編號(hào)11673-7210（2007）07（a）-115-02肝損傷是腹部損傷時(shí)常見的急腹癥，約占腹部損傷的12%~27%［1］。我院1996年1月~2006年12月期間共收治肝損傷165例。現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，將肝損傷的處理體會(huì)予以總結(jié)。1資料與方法1.1臨床資料肝損傷165例,其中男性125例,女性40例,年齡廠69歲，平均31.2歲。1.2致傷原因及部位車禍傷78例，墜落傷30例，碰撞傷32例，刀刺傷25例。剖

2、腹探查手術(shù)治療的153例中，肝臟膈面及臟血破裂者，右葉各98例和30例，左葉各為17例和8例。單發(fā)或多發(fā)骨折41例，胸外傷33例，膈破裂29例，小腸破裂28例，腎破裂3例，胃破裂19例，結(jié)腸破裂13例，十二指腸破裂2例，胰腺破裂、斷裂各1例，尿道斷裂2例，同時(shí)三臟器破裂5例。1.2術(shù)前診斷依據(jù)根據(jù)受傷部位（右季肋部，右胸背部，上腹部）和體征（右季肋部壓痛或叩擊痛和腹部穿刺陽(yáng)性）而作出肝損傷的診斷，診斷符合率99%。1.3損傷程度參照美創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）制定的肝損務(wù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)肝損傷程度的分級(jí)見表

3、1。1.4治療方法木組165例中，12例行非手術(shù)治療，153例剖腹探查手術(shù)治療。68例為輕度肝損傷（PII級(jí)），其中17例在剖腹探查時(shí)己停止出血，術(shù)屮僅預(yù)防性放置引流管；51例行單純淸創(chuàng)縫合。97例重度肝傷（III?V級(jí)）,單純深部褥式縫合76例,堵塞加縫合12例,規(guī)則性肝切除3例,清創(chuàng)性肝切除6例。1.5結(jié)果非手術(shù)治療組12例及剖腹查探查手術(shù)治療組147例治愈。死亡6例，肝功能衰竭死廣1例，1例死于腎損傷急性怦功能衰竭，1例死于胸外傷呼吸衰竭，3例死于外傷。術(shù)中膽道岀血2例，經(jīng)肝動(dòng)脈結(jié)扎及清創(chuàng)性

4、肝切除而治愈。肝內(nèi)膿腫及膈下感染積膿各1例，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流治愈。2討論肝損傷處理的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是無(wú)論哪一種，均以剖腹探杳手術(shù)治療為主，但自1974年P(guān)opovsky籌報(bào)告2例外傷性川:破裂行非手治療成功以來(lái)，肝損傷的處理方法就開始分為剖腹探查手術(shù)治療利非手術(shù)治療兩大類。1.1非手術(shù)治療川:損傷病人屮70%死于受傷現(xiàn)場(chǎng)和運(yùn)送途屮，僅30%送至醫(yī)院,部分屬于淺表性損傷。臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，一部分肝損傷在剖腹探查時(shí)已停止出血，不需任何手術(shù)處理，因?yàn)锽超或CT引導(dǎo)下穿刺置管可為不開腹提供滿意的引流。Lev

5、in報(bào)告的535例中有76例(14%)僅行剖腹探查而未作特殊的手術(shù)處理。Hollands等對(duì)281例肝損傷(20%)行非手術(shù)治療,無(wú)1例死亡。Patchen報(bào)告了405例非手術(shù)治療的肝損傷,占該組病例的47%,治療成功率98.5%o本組165例中，12例(73.6%)采用非手術(shù)治愈。非手術(shù)治療包括兩個(gè)方面，即輸液、輸血、鎮(zhèn)靜止痛、吸氧、胃腸減壓等治療和觀察。關(guān)于肝損傷非手術(shù)治療的觀察指征至今仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為具有如下條件吋可行非手術(shù)治療及觀察：①血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②無(wú)腹膜炎體征；③無(wú)腹腔內(nèi)其他重

6、要臟器的損傷；④具有嚴(yán)密觀察和立即改行手術(shù)治療的條件；⑤具有高質(zhì)量B超或(和)CT的監(jiān)測(cè)。在觀察期間若出現(xiàn)以下幾種悄況，應(yīng)立即剖腹探杏：①需人呆輸液、輸血(800^1000ml)才能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。休克并不是手術(shù)的絕對(duì)指征，決定手術(shù)的重要因索是血液動(dòng)力學(xué)的變化，如經(jīng)上述處理后，血壓仍不穩(wěn)定，脈搏增快，說(shuō)明有較大血管損傷及繼續(xù)出血，需急診手術(shù)治療。②B超或CT提示腹腔內(nèi)積血量在lh內(nèi)超過(guò)500訊。③逐漸明顯的腹膜炎體征，說(shuō)明可能伴有膽道或空腔臟器的損傷；腹腔內(nèi)積液量的增加，提示病情惡化。因此，非

7、手術(shù)治療期間，除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)密切注意腹部體征。1.2手術(shù)治療按AAST的6級(jí)分類方法，除部分輕度肝損傷(PII級(jí))需手術(shù)縫合止血外,重度肝損傷均需手術(shù)治療。肝損傷的手術(shù)治療原則是清除失活的組織，迅速、徹底、有效地止血及縫合損傷的肝管，充分腹腔引流。具體處理措施如門①單純清創(chuàng)縫合和腹腔引流。本組68例輕度肝損傷需清創(chuàng)縫合止血，3例死于腦外傷，另17例輕度肝損傷僅預(yù)防性放置腹腔引流，術(shù)后僅引出少雖液體，發(fā)生膈下感染及膿腫1例。我們現(xiàn)在認(rèn)為17例均可采用非手術(shù)方法治愈。②深部褥式縫合：本組7

8、6例釆用深部褥式縫合，2例因腦挫傷而死亡；1例并發(fā)肝膿腫。深部褥式縫合的技術(shù)關(guān)鍵是徹底清除無(wú)活力組織及結(jié)扎斷裂血管、膽管后，再作縫針穿過(guò)底部的縫合，不川倒死腔。③堵塞加縫合：本組12例采用清創(chuàng)加大網(wǎng)膜或明膠海綿堵塞縫合。此方法對(duì)裂口較長(zhǎng)且較深(3cm以上)的肝損傷可達(dá)到完全止血的目的。木組術(shù)示發(fā)生膽道出血2例，1例死于胸外傷后呼吸衰竭，另一例死于腎損傷后急性腎功能衰竭。④單純紗熱堵塞：本組紗墊堵塞12例，1例死于急性腎功能衰竭，另1例72h取出紗墊吋再次出血，經(jīng)肝動(dòng)脈結(jié)扎及清創(chuàng)縫合