肝損傷59例治療體會

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1、肝損傷59例治療體會作者：伊鎖恒，鄭俊全,譚福勇單位：呼利浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院急救中心外科【關鍵詞】肝;創(chuàng)傷和損傷汐卜科手術我院2002年1月至2008年10月共收治肝外傷85例，行手術治療59例。其中，AAST分級為III級以上嚴重川:外傷53例。根據(jù)川:外傷的類型和程度綜合應用不同術式，取得了較好療效，報告如下。1資料與方法1」一般資料本組59例中，男43例，女16例;年齡14-62歲,平均年齡34.5歲。外傷原因：午禍致傷37例，墜落傷12例，鈍器傷3例，刀刺傷7例。術前有54例經(jīng)B型超聲或CT等影像學檢查證實。全

2、部病例均行腹腔穿刺抽得不凝血。參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)的分級標準，本組II級6例，III級18例，IV級26例，V級9例。本組手術治療的病例術前均存在血流動力血不穩(wěn)定現(xiàn)象，估計失血量在800ml以上;術前檢查血壓、紅細胞壓積呈進行性下降;術中探查腹腔內(nèi)積血約1000?3500ml。右肝損傷38例，左肝損傷9例，兩葉均損傷12例。夕卜傷距手術時間35?135min,平均70min。術前準備同時積極行抗休克治療，術前輸血、輸液約1000?2500ml以上。1.2手術方法行肝縫合修補術16例;肝縫合修補加肝固有動脈結扎3例;肝

3、切開縫合修補術14例;清創(chuàng)性肝部分切除術21例，其中，行肝右靜脈縫扎3例、肝右靜脈縫扎加肝后下腔靜脈修補1例;規(guī)則性肝切除術5例，其中，行VI段切除1例、VI+VII段切除2例、V?vn段切除1例、II+III段切除1例。本組有46例行第一肝門阻斷，平均阻斷時間為26mine2結果全組59例除6例嚴重肝外傷術前因復合傷、重度休克，術后因DIC、MODS死亡外，其他病例均搶救成功，病死率為10.2%。行川沏開縫扎術的14例及清創(chuàng)性川:部分切除術的21例無死亡病例。術后并發(fā)癥有：少量胸水12例，膈下積液8例，肝內(nèi)血腫3例，膽漏4例。

4、患者均經(jīng)引流治療后痊愈出院。無腹腔內(nèi)再出血的病例。3討論対于肝外傷的手術處理，我們遵循“損傷控制，徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏，建立通暢的引流和同時治療合并傷”的原則。手術方式的選擇取決于每一患者的具體情況⑴。對于I、II級肝外傷≤3cm者行肝縫合修補術。但應注意確實結扎有活動性出血的血管，并且再縫合時不留死腔。對于II?111級較深者，常伴有肝內(nèi)較大血管或膽管破裂，可在淸除裂口周圍失活肝紐織的同時在直視下逐一結扎肝創(chuàng)而上斷裂的血管和膽管，以減少再出血和膽漏的發(fā)生，防止發(fā)生局部組織壞死和術后感染

5、【2］。術后如遇動脈性出血，先行紗布填塞壓迫止血或清創(chuàng)縫合，清除血塊，吸凈積血。對于出血仍不能控制者，可試行阻斷肝動脈;如出血停止則結扎相應的肝動脈。本組3例雖經(jīng)肝裂口縫扎仍不能止血。其中，1例結扎肝右動脈、2例結扎肝固有動脈獲得有效止血。中央肝段的肝損傷常累及右肝組織的較大范圍及肝內(nèi)較大的血管分支，在行淸創(chuàng)顯露時，直接縫扎出血的肝動脈分支，保護好肝中靜脈，待探明肝內(nèi)部傷情后再決定取舍。本研究探查的順序是，首先阻斷第一肛門控制或減少出血，并以此了解出血的來源。如阻斷第一肛門后仍出血不止，則為肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷出血。對于裂口

6、較小的肝后下腔靜脈損傷，在直接壓迫下顯露修補止血是可行的。選擇在腎靜脈水平以上阻斷肝下腔靜脈,在膈下肝上游離靜脈，并阻斷血流修補腔靜脈亦安全可行。但有時膈下肝上游離靜脈有困難,耗時較多，亦町丸接切開部分止中膈肌，改為膈上腔靜脈吊帶阻斷血流，待充分顯露膈下腔靜脈破裂的周圍再仔細縫合。肝血流阻斷后，應爭取在短時間內(nèi)修補破損的腔靜脈，縫扎或修補肝靜脈，并保證恢復血流時無氣體進入循環(huán)系統(tǒng)。術中應避免過度損傷肝紐織，盡量保留存活的肝紐織。用小的金屬吸引器頭端吸刮分離肝組織比指壓法能更快、更有效地顯露肝內(nèi)管道并明顯減少肝組織的損傷暈。手術方

7、式的選擇應視局部縫扎修補→清創(chuàng)性不規(guī)則肝部分切除&rair;規(guī)則性肝段切除。對于較大的肝創(chuàng)傷（≥IV級），在達到有效地止血效果后再決定肝組織的切除量。因在止血過程中有可能造成肝組織的進一步的失活，不必要的延長手術時間，影響患者的預后［1,3］。遵照損傷控制性手術的原則，川:葉切除在川:外傷的治療中應從嚴掌握，川沏除為治療嚴重川:外傷最后的選擇措施［4］。我們行肝葉切除的指征是：川:臟的粉碎性損傷者;大塊肝組織斷離者或破裂或雖未斷離但己失去生機者;廣泛星芒狀裂傷，深度和范圍難以確肚，乂多壞死組織者;大塊肝組織呈粉碎

8、性損傷無法修補或修補后仍不能控制出血者。本組肝外傷病例手術死亡率低，術后并發(fā)癥少。我們認為，提高肝外傷療效的前提是術中正確地分析和判斷肝外傷的病情;關鍵是選擇恰當?shù)氖中g方式;確切地處理肝內(nèi)管道是減少術后并發(fā)癥發(fā)生的有力保證。【參考文獻】1SihondzeWL.M