2、中學(xué)生科技創(chuàng)新成果項(xiàng)目申報(bào)書(shū)

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1、注意:本頁(yè)信息請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě),打印獲獎(jiǎng)證書(shū)以此為準(zhǔn)。請(qǐng)將本頁(yè)復(fù)印粘貼在項(xiàng)目申報(bào)材料檔案袋正面。第29屆全國(guó)青少年科技創(chuàng)新大賽項(xiàng)目名稱(chēng):申報(bào)者:所在學(xué)校(全稱(chēng)):輔導(dǎo)教師:核實(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤,打印證書(shū)以此為準(zhǔn))中學(xué)生科技創(chuàng)新成果競(jìng)賽項(xiàng)目申報(bào)書(shū)輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)(全稱(chēng)):_(提醒:以上五項(xiàng)信息請(qǐng)申項(xiàng)目所屬學(xué)科:勺學(xué)科上劃只能選擇一項(xiàng))□數(shù)學(xué)(MA□計(jì)算機(jī)耶(CS)□物理學(xué)(PH)□地球與空間科學(xué)(ES)□工程學(xué)(EN)□動(dòng)物學(xué)(Z0)□植物學(xué)(BO)□微生物學(xué)(Ml)□醫(yī)學(xué)與健康學(xué)(ME)□化學(xué)(CH)□生物化學(xué)(BI)□環(huán)境科學(xué)(EV)□社會(huì)科學(xué)(SO)項(xiàng)目申報(bào)

2、類(lèi)別:(請(qǐng)分別在以下兩大類(lèi)中選擇符合的-項(xiàng)劃V)注意:本頁(yè)信息請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě),打印獲獎(jiǎng)證書(shū)以此為準(zhǔn)。請(qǐng)將本頁(yè)復(fù)印粘貼在項(xiàng)目申報(bào)材料檔案袋正面。第29屆全國(guó)青少年科技創(chuàng)新大賽項(xiàng)目名稱(chēng):申報(bào)者:所在學(xué)校(全稱(chēng)):輔導(dǎo)教師:核實(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤,打印證書(shū)以此為準(zhǔn))中學(xué)生科技創(chuàng)新成果競(jìng)賽項(xiàng)目申報(bào)書(shū)輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)(全稱(chēng)):_(提醒:以上五項(xiàng)信息請(qǐng)申項(xiàng)目所屬學(xué)科:勺學(xué)科上劃只能選擇一項(xiàng))□數(shù)學(xué)(MA□計(jì)算機(jī)耶(CS)□物理學(xué)(PH)□地球與空間科學(xué)(ES)□工程學(xué)(EN)□動(dòng)物學(xué)(Z0)□植物學(xué)(BO)□微生物學(xué)(Ml)□醫(yī)學(xué)與健康學(xué)(ME)□化學(xué)(CH)□生物化學(xué)(B

3、I)□環(huán)境科學(xué)(EV)□社會(huì)科學(xué)(SO)項(xiàng)目申報(bào)類(lèi)別:(請(qǐng)分別在以下兩大類(lèi)中選擇符合的-項(xiàng)劃V)□初中項(xiàng)目□高中項(xiàng)目□個(gè)人項(xiàng)目□集體項(xiàng)目全國(guó)青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會(huì)制A、申報(bào)者與輔導(dǎo)教師情況說(shuō)明:個(gè)人項(xiàng)目只填第一申報(bào)者情況,集體項(xiàng)目須填寫(xiě)每位申報(bào)者情況身份證號(hào)碼現(xiàn)學(xué)歷類(lèi)別學(xué)校全名學(xué)校地址家庭住址父親姓名母親姓名性別出生年月民族□初中生□高中生年級(jí)屮報(bào)者學(xué)校電話(huà)郵編(或職稱(chēng))家庭電話(huà)職務(wù)身份證號(hào)碼現(xiàn)學(xué)丿力類(lèi)別學(xué)校全名學(xué)校地址家庭住址父親姓名母親姓名工作單位工作單位性別□初屮?!醺咝∽≡?huà)家庭電話(huà)職務(wù)(或職稱(chēng))職務(wù)(或職稱(chēng))民族岀生年月卜N編

4、工作單怎民族出牛年月屮報(bào)者1寸免冠彩色近照署名申報(bào)者級(jí)年者沏報(bào)琨申旋名?!鼍庎]名■姓親父輔導(dǎo)教師名姓1位單作工身份證號(hào)碼B>項(xiàng)目情況項(xiàng)目研究時(shí)間開(kāi)始時(shí)間年月H完成時(shí)間年月H專(zhuān)利申請(qǐng)?zhí)柹暾?qǐng)?zhí)柹暾?qǐng)人姓名申請(qǐng)H期年月日及批準(zhǔn)號(hào)批準(zhǔn)號(hào)批準(zhǔn)日期年n日論文登載報(bào)刊和發(fā)表日期論文登載報(bào)刊名稱(chēng)發(fā)表FI期年月日說(shuō)明:項(xiàng)目簡(jiǎn)介包括:1、研究目的2、研究方法久實(shí)驗(yàn)結(jié)果4、分析、結(jié)論(限400字以?xún)?nèi))Zr/r間C、申報(bào)者確認(rèn)事宜我S競(jìng)賽規(guī)則,并且同意遵守規(guī)則。申報(bào)者確認(rèn)事宜我”(們¥確認(rèn)所有申報(bào)資料屬實(shí)。我(們)授權(quán)主辦單位競(jìng)賽結(jié)束z后無(wú)償合理使用相關(guān)申報(bào)材料(包

5、括公開(kāi)出版等,不要求退還)。同時(shí)木人亦享有公開(kāi)發(fā)表該項(xiàng)目資料的權(quán)利。(們)完全服從大賽評(píng)審委員會(huì)的各項(xiàng)決議。申報(bào)者簽名:監(jiān)護(hù)人簽名:說(shuō)明:申報(bào)者須同意并且遵守以上要求,所有申報(bào)者及其監(jiān)護(hù)人須簽名確認(rèn)才能參賽。D、資格確認(rèn)資格確認(rèn)1?上述申報(bào)者均為在校中學(xué)生(含中專(zhuān)和技校學(xué)生)。2.本項(xiàng)目是申報(bào)者于本年度于7月1FI往詢(xún)推不超過(guò)兩年吋間內(nèi)獨(dú)立(含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下)完成的科技創(chuàng)新成果。輔導(dǎo)教師(或班主任)簽名:淫校淫籍管理部門(mén)蓋章學(xué)校校長(zhǎng)(負(fù)責(zé)人)簽名:E、項(xiàng)目申報(bào)材料項(xiàng)目申報(bào)材料1.2.3.貝項(xiàng)目申報(bào)書(shū)份項(xiàng)目研究論文頁(yè),項(xiàng)目查新報(bào)告f附件材料

6、(說(shuō)明:附件材料均可為復(fù)印件,沒(méi)有的項(xiàng)目可以填“無(wú)':):(1)(2)(3)(4)(5)項(xiàng)目研究原始資料(圖紙、圖表、調(diào)查問(wèn)茅笠)頁(yè);項(xiàng)目研究活動(dòng)照片項(xiàng)冃研究活動(dòng)口志數(shù)據(jù)光盤(pán)或軟盤(pán)_其他(請(qǐng)注明)目數(shù)據(jù)量張,頁(yè)。織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見(jiàn)省級(jí)組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見(jiàn)3衣校屮學(xué)生(含屮專(zhuān)和技校學(xué)生),其項(xiàng)目是在兩年內(nèi)(2012年7月1口之后)完成的科技創(chuàng)新成果:該項(xiàng)目于空—年—月—LI在?。▍^(qū)、市)第屆青少年科技創(chuàng)新人賽上被評(píng)為等獎(jiǎng)。我們已要求該項(xiàng)bl作者所在學(xué)校及其上級(jí)主管部門(mén)對(duì)該項(xiàng)日做了資格審定,申報(bào)內(nèi)容屬實(shí)。同意上報(bào)參加第29屆全國(guó)青少年科

7、技創(chuàng)新人賽。省級(jí)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名(手寫(xiě)):(省級(jí)組織機(jī)構(gòu)蓋章)年月日

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