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《康復(fù)治療專業(yè)《截癱患者病例報(bào)告》》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、截癱患者病例報(bào)告08級(jí)PT班指導(dǎo)老師：常華實(shí)習(xí)學(xué)生：張正澤一、基本情況1、患者基本情況：姓名：戴XX年齡：49歲婚姻狀況：已婚文化程度：高中入院日期：2011年9月19日病史陳述者：本人性別：男民族：漢利手：右利手發(fā)病口期：2011年8刀31日可靠性：可靠家庭住址：江蘇省宏?yáng)|市東無(wú)鄉(xiāng)伍迂村九紐工作單位：某建筑單位職業(yè)：電氣工程師評(píng)價(jià)時(shí)間:【初期12011年9月27日【中期】2011年11月11H2、社會(huì)情況:屈住環(huán)境：兩層平房，冇樓梯，測(cè)所為坐便器，浴室為淋浴，屈住面積約180平米家庭成員：患者、妻子、兒子經(jīng)濟(jì)狀況：-般，主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是兒子醫(yī)療費(fèi)用支付方式：部分自費(fèi)，部分賠償康復(fù)愿望：患者希
2、望可獨(dú)自室外步行百米以上，在家屮上下樓梯，最人愿望為左手有簡(jiǎn)單的粗人抓握運(yùn)動(dòng)。3、醫(yī)學(xué)情況：臨床診斷：頸椎半脫位C4/C5伴截癱軟組織損傷，高血壓病主訴：外傷后左上肢活動(dòng)不能下肢活動(dòng)不利20天現(xiàn)病史：患者于2011年8刀31口跌到，頭部著地，安全帽氏于頸部與地面Z間，患者未感頸部疼痛，受傷后四肢感覺(jué)功能減退，無(wú)法運(yùn)動(dòng)，大小便未出現(xiàn)失禁，無(wú)頭暈，嘔吐，昏迷伴隨，后轉(zhuǎn)入中FI友好醫(yī)院，入院后，患者行MRI檢查，結(jié)果示“頸椎退行性變，曲度變直，C4椎體前脫位，C4-5間隙前緣T2高信號(hào)，C4-5頸脊髓受壓，脊髓T2高信號(hào)，并于當(dāng)日夜間至次日凌晨行C4-6頸椎前路椎體次全切，植骨融合,鋼板螺釘內(nèi)固定
3、術(shù)。并發(fā)癥：無(wú)既往史：平素體健，否認(rèn)冠心病、糊尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史及疫區(qū)接觸史，無(wú)重人手術(shù)創(chuàng)傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒等不良嗜好。生命體征：血壓：110/80mmHg體溫：36.6°C脈搏：84次/分呼吸：20次/分二、物理治療的評(píng)定1、第一印象【初期】患者乘坐倫椅，由妻了推入PT訓(xùn)練室，精神而貌良好，表情自然，言語(yǔ)流利；雙上肢放于輪椅扶手上；頸部穿戴便腰圍，身體挺直，安穩(wěn)靠于椅背；雙下肢安放于輪椅腳踏板上；在兩人約80%的輔助量的幫助下站起，轉(zhuǎn)身坐到治療床上?！局衅凇侩p下肢可主動(dòng)撤離腳踏板，獨(dú)自站起并從輪椅移乘到治療床上，其他同初期。2、感覺(jué)檢查上肢及做干感覺(jué)檢查未見(jiàn)異常
4、；感覺(jué)檢查：淺感覺(jué)患者四肢淺感覺(jué)有小幅減退，約10-30%其他部位正常初評(píng)中評(píng)變化不明顯右側(cè)檢杏1神經(jīng)節(jié)段檢杏部位左側(cè)檢杏中評(píng)初評(píng)初評(píng)中評(píng)減弱減弱C5肘前窩棧側(cè)減弱減弱減弱減弱C6拇指減弱減弱減弱減弱C7中指減弱減弱減弱減弱C8小指減弱減弱減弱減弱L2大腿前中部減弱減弱減弱減弱L3股骨內(nèi)上牒減弱減弱減弱減弱L4內(nèi)踝減弱減弱減弱減弱L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)減弱減弱深感覺(jué)關(guān)節(jié)覺(jué)正常（運(yùn)動(dòng)覺(jué)，位置覺(jué)）震動(dòng)覺(jué)正常項(xiàng)目淺反射項(xiàng)目深反射項(xiàng)目病理反射LRLRLR上腹壁++肱二頭肌++Hoffman——中腹壁++肱三頭肌—+Babinski——F腹壁++膝腱++離陣攣——跖反射跟腱++踝陣攣——輕度亢進(jìn)（++）
5、中度亢進(jìn)（卄+）高度亢進(jìn)（++++）病理反射描述：陽(yáng)性（+）町疑（±）陰性（-）C4其他部位感覺(jué)正常C2減退10%減退30%rTTTI3、反射檢查淺反射描述：消失：（一）減弱或低下：（±）正常:(+)深反射描述：消失：（一）減弱或低下：（土）正常：（+）?初評(píng)、中評(píng)病理反射，深淺反射均無(wú)變化，病理反射未引出4、肌張力改良Ashworth分級(jí)法初評(píng)中評(píng)雙上肢及軀干肌張力正常，改良Ashworth分級(jí)0級(jí)。雙下肢肌張力正常，改良Ashworth分級(jí)0級(jí)。雙上肢及軀干肌張力正常，改良Ashworth分級(jí)0級(jí)。雙下肢肌張力正常，改良Ashworth分級(jí)0級(jí)。5.ROM右側(cè)部位坯動(dòng)左側(cè)屮評(píng)初評(píng)初評(píng)中評(píng)
6、170150肩關(guān)節(jié)屈曲1501705050伸展5050135135內(nèi)收135135150110外展1101507070內(nèi)旋70709090外旋909000肘關(guān)節(jié)伸展00145145屈曲1451458580前臂旋前80858580旋后80858080腕關(guān)節(jié)掌屈80807070背伸70706、MMT(1)上肢肌力運(yùn)動(dòng)關(guān)W肌肉級(jí)別L初評(píng)/中評(píng)R初評(píng)/中評(píng)腕關(guān)節(jié)腕伸肌1/13/3腕曲肌0/13/3肘關(guān)節(jié)肱二頭肌1/23/4肱二?頭肌2+/3-3/4肩關(guān)節(jié)伸展肌群0/1+3/3屈曲肌群1/2-3/3胸大肌2+/3-3+/4(2)軀干肌及下肢肌力運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)肌肉級(jí)別L初評(píng)/屮評(píng)R初評(píng)/中評(píng)軀干前屈肌群2+/
7、3后伸肌群2+/3骨盆骨盆上提4/4競(jìng)關(guān)節(jié)骼腰肌3/43/4臀大肌2/32/3臀中肌2/32/3闊筋膜張肌2+/2+2+/2+內(nèi)收肌群3/34/4內(nèi)旋肌群3/33/3外旋肌群3/33/3膝關(guān)節(jié)胭繩肌3/43/4股四頭肌3-/43-/4踝關(guān)節(jié)脛骨前肌3/3+3/3+小腿三頭肌3/43/47、平衡功能【初評(píng)】坐位平衡：靜態(tài)動(dòng)態(tài)均較好，可抗外力，在不用手支撐下身體穩(wěn)定性較好立位平衡：靜態(tài)平衡好，身體止直，無(wú)擺動(dòng)搖晃
