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《探討腹膜透析導(dǎo)管移位之原因及處置–嘉義某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院之臨床經(jīng)驗(yàn)》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、探討腹膜透析導(dǎo)管移位之原因及處置-嘉義某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院之臨床經(jīng)驗(yàn)廖珮雯陳宜鈞*大林慈濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部腹膜透析室腎臟內(nèi)科*通訊作者：陳宜鈞，大林慈濟(jì)醫(yī)院腎臟內(nèi)科,嘉義縣大林鎮(zhèn)民生路2號電話：0912921565(priority);0953129516(second)E-mail:lpwgogo@yahoo.com.tw關(guān)鍵詞:腹膜透析、導(dǎo)管移位。前言近年來中央健保局積極推行腹膜透析並實(shí)施獎勵方案，根據(jù)中央健康保險局提供資料，96年度第四季腹膜透析病患4,676人，97年度第一季増加至4,862人，其成長率為3.8%(1)o自古以來腹膜透析之所以推行困難乃因腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)之併發(fā)癥
2、難以預(yù)料，尤其是腹透管的滲漏、移位或感染，這些併發(fā)癥當(dāng)中導(dǎo)管移位之發(fā)生率佔(zhàn)了17%-20%(2,3,4,5),也是選擇腹膜透析個案最擔(dān)心的問題，腹膜透析導(dǎo)管猶如血液透析之血管通路，為個案之第一生命線，如何預(yù)防導(dǎo)管併發(fā)癥產(chǎn)生，防止透析導(dǎo)管移位並維持導(dǎo)管順暢，是每一個腹膜透析個案的希望，亦是我們需要努力的方向。腹膜透析導(dǎo)管移位之定義腹膜透析導(dǎo)管於腹腔內(nèi)正常的位置男性應(yīng)置於膀胱直腸凹，女性應(yīng)置於子宮直腸凹，即是Douglaspouch的位置，除非植入之位置不在骨盆腔內(nèi)，否則透析導(dǎo)管移出骨盆腔之位置即為透析導(dǎo)管移位〔2〕，而諸多文獻(xiàn)顯示透析導(dǎo)管多移位飄游於右上方，常發(fā)生於植管後6個
3、月或1年內(nèi)，乃因於腹膜上肌肉層之組織未與透析導(dǎo)管完全密合所致〔6,7〕。分析造成透析導(dǎo)管移位之因素一、導(dǎo)管植入的角度:透析導(dǎo)管植入於腹腔時若未順者導(dǎo)管的方向呈現(xiàn)扭曲狀，當(dāng)通條移除時導(dǎo)管會隨著導(dǎo)管的彈力使導(dǎo)管位移;皮下脂肪較厚者其腹壁至皮下隧道的弧度需加以注意，角度勿過度彎曲;皮下脂肪消瘦者，腹直肌單薄及皮下隧道組織分離過度不易固定，因而易導(dǎo)致導(dǎo)管位移〔2,6,8〕，根據(jù)研究顯示，透析導(dǎo)管兩袖釦之間弧度越彎較不容易造成導(dǎo)管移位問題發(fā)生，皮下隧道弧度斜上成30-45°角再從腹壁側(cè)方岀口，否則導(dǎo)管亦因張力作用而導(dǎo)致腹腔內(nèi)透析導(dǎo)管往上飄移〔2,9,仃〕。二、導(dǎo)管植入位置：透析導(dǎo)管植
4、入位置過高，未完全至入膀胱直腸凹或子宮直腸凹內(nèi)，文獻(xiàn)研究指出:透析導(dǎo)管植入位置之高度測量，不宜以肚臍為中心測量點(diǎn)，因每個人之身高體重不同而有不同之植入點(diǎn)(10),故建議以恥骨聯(lián)合為中心點(diǎn)，身長高大者往上14-16cm,身長較小者往上8?10cm為透析導(dǎo)管之理想植入點(diǎn)〔6,8〕。三、腸蠕動：剛植管個案透析導(dǎo)管尚未與腹壁組織完全結(jié)合，故透析導(dǎo)管易隨著腸蠕動而飄移，文獻(xiàn)指出老年人或糖尿病患者，因神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)差導(dǎo)致腸胃功能減弱，易有腹瀉或便秘情形，若加上平日活動少或長期臥床，更容易有導(dǎo)管移位之狀況發(fā)生。持續(xù)有劇烈之噁心、嘔吐、咳嗽或常搬重物之個案，易因腹壓增加導(dǎo)致腸蠕動逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生導(dǎo)
5、管移位之問題發(fā)生〔X〕。四、網(wǎng)膜的牽拉:植完管後建議24小時絕對臥床休息，24小時後無出血情形可緩慢活動，若因身體過度活動除了腸蠕動增加，同時易導(dǎo)致網(wǎng)膜之牽拉包覆到透析導(dǎo)管，因而產(chǎn)生透析導(dǎo)管之位移〔12,13〕。五、灌入過多透析液：一般新植完管之個案約第10至14天開始灌液，而液體交換的容積第1?4次建議每次注入量約500c.c,第5-8次建議每次注入量約1OOOc.c,逐次增加注入量，直到一般約以體重1公斤灌入30-40C.C透析液為每次注入量之參考劑量，若一次灌入過多之透析液或未引流完全，導(dǎo)致腹腔內(nèi)過多之透析液，及腹壓增加，易使透析導(dǎo)管有更多之飄移空間而位移〔4,13〕
6、?，F(xiàn)況分析以本院為例，自95年2月至97年8月共68位植管個案，在這30個月當(dāng)中有10位個案(14.7%)發(fā)生透析導(dǎo)管移位問題，腹膜透析導(dǎo)管移位之原因分析及處置如附表一：本院發(fā)生導(dǎo)管移位之個案平均年齡為51歲，糖尿病個案有4位(40%),和文獻(xiàn)上指出老年人及糖尿病患居多有些差異，此乃因本院老年個案活動能力仍佳，極少有臥床不動之個案。透析導(dǎo)管移位之原因大多是便秘所引起，不需採用外科手術(shù)即可復(fù)位，另有些個案因不當(dāng)姿勢，如:盤腿、倒立姿勢或雙腳抬高，導(dǎo)致腹膜透析導(dǎo)管移位，此問題筆者在文獻(xiàn)上仍無法尋求到相關(guān)之研究證實(shí)，臨床上可以和文獻(xiàn)上相符的是個案大約於透析導(dǎo)管植入後6個月至1年以
7、上較少再度發(fā)生導(dǎo)管移位之問題。文獻(xiàn)指出導(dǎo)管移位方向多位於左上腹，而本院因個案植管部位於右腹側(cè)，故順著導(dǎo)管張力作用，導(dǎo)致個案多為右上腹移位。個案有可能於植管後至1年內(nèi)反覆發(fā)生此問題，有些個案可自覺導(dǎo)管已不在骨盆腔內(nèi)，會先自行採用保守療法使導(dǎo)管復(fù)位，故建議若非導(dǎo)致個案脫水衰竭，其個案不一定需要做侵入性治療，可採用保守療法處置即可。預(yù)防方法透析導(dǎo)管移位平均多發(fā)生在植管1年內(nèi)，故加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)後衛(wèi)教非常重要，指導(dǎo)個案需養(yǎng)成每日排便習(xí)慣，避免搬運(yùn)超過5公斤的重物，若有咳嗽、噁心、嘔吐等增加腹壓之情形，需找出原因盡快解決，並建議
