老年高血壓的藥物治療

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1、5.老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、降低患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率，預(yù)防靶器官損害（腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全）。治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡(jiǎn)便，依從性好。5」常用降壓藥物及其作用特點(diǎn)臨床常用的5類降壓藥物鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及卜受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用

2、較少，推薦用于無(wú)明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。5丄1鈣扌吉抗齊IJ（CCB）由于第一代CCB（維拉帕米，地爾硫卓，硝苯地平）降壓作用持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)較多，目前推薦長(zhǎng)效二氫毗喘類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無(wú)絕對(duì)禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長(zhǎng)效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。CCB類藥物具有以下特點(diǎn)：1）對(duì)代謝

3、無(wú)不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；3）對(duì)于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。此外，CCB對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者［17］,存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。5.1.2利尿劑多個(gè)歐美人群的降壓治療臨床試驗(yàn)［18-22］表明，利尿劑能夠減少心血管事件并降低病死率。歐指南將其推薦用

4、于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合治療。迄今為止，尚缺乏以我國(guó)人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。過(guò)去有關(guān)嗓嗪類利尿劑降壓獲益的多數(shù)研究使用的劑量較大（相當(dāng)于50-100mg/d氫氯卩塞嗪），也有研究顯示［23,24］小劑量利尿劑（氫氯卩塞嗪12.5-25.0mg/d）可使患者獲益。鑒于此類藥物的不良反應(yīng)呈劑量依賴性，目前臨床上很少單獨(dú)使用大劑量利尿劑用于降壓治療。利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時(shí)的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑增加電解

5、質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)并可能影響腎臟血流灌注，需監(jiān)測(cè)腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，肌酊清除率＜3（）ml/min/1.73m2的患者應(yīng)使用祥利尿劑如托拉塞米或咲塞米5」.3ACEI與ARBACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI對(duì)糖脂代謝無(wú)不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不

6、良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化；偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。ARB類藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見(jiàn)，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在動(dòng)脈粥樣碩化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。在用藥過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酹水平的變化。5.1.4卜受體阻滯劑雖然近年對(duì)卩■受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭(zhēng)議，如無(wú)禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病

7、、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。卩■受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用卜受體阻滯劑及用里。5.1.5a■受體阻滯劑一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。有癥狀的前列腺增生的老年高血壓病患者可選用a■受體阻滯劑。最主要的不良反應(yīng)是體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始、睡前服用，并監(jiān)測(cè)立位血壓以避免發(fā)生體位性低血壓，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)逐漸增加劑量。5.2降壓藥物聯(lián)合治療降壓藥物

8、聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同吋具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。近