臨床藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐中在合理用藥[1]

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1、陳文穎廣東省人民醫(yī)院臨床藥師在日常臨床藥物治療實(shí)踐中發(fā)揮自己在藥物學(xué)方面優(yōu)勢(shì)，在以下幾方面發(fā)揮作用：1、用藥方案的優(yōu)化，1)根據(jù)藥效學(xué)及組織分布進(jìn)行給藥方案的改進(jìn)案例1:男性青年患者，發(fā)熱-?周余入院，心臟彩超提示:華氏竇瘤破裂進(jìn)入肺動(dòng)脈，高熱、血培炎MRSA陽(yáng)性葡萄球菌，萬古霉素MIC=2mg/L，臨床診斷：先天性心臟?。喝A氏竇瘤破裂；感染性心內(nèi)月莫炎；肺炎。患者入院后及予萬古霉素0.5g,q8h治療，臨床藥師查房后分析：雖然患者原發(fā)病為華氏竇瘤破裂，感染性心內(nèi)膜炎，但華氏竇瘤破裂的主要原因考慮細(xì)菌感染致使存在先天畸形的華氏竇破裂，而帶大量細(xì)菌的血液進(jìn)入肺部，造成細(xì)菌性肺炎才

2、是患者高熱的主要原因，而且血培養(yǎng)顯示該葡萄球菌對(duì)萬古霉索敏感度下降(MIC=2mg/L),由于萬古霉素肺部濃度較低，如用于治療肺部感染，萬古霉素療效欠佳，建議前期使用肺部組織濃度較高的利奈哇胺，等肺部感染控制再使用萬古霉素。臨床起初未予接受，但使用萬古霉素7天療效欠佳，最終使用利奈呼胺4天后，體溫明顯下降。案例2：中年男性，發(fā)熱1月余入院，外院心臟彩超提示：感染性心內(nèi)膜炎，頭顱MR提示多發(fā)顱內(nèi)感染灶，血培養(yǎng)：MSSA葡萄球菌，外院曾使用萬古霉素0.5g,q8h,頭抱他定lgq8h效果欠佳，入院后予亞胺培南/西司他丁0.5gq8h,替考拉寧400mgqd治療，并請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，臨

3、床藥師會(huì)診：查體未發(fā)現(xiàn)明顯腦膜刺激征，顱內(nèi)感染考慮心內(nèi)膜細(xì)菌脫落進(jìn)入腦部所致，亞胺培南在腦膜屏障完整情況下進(jìn)入腦髓液比例較低，替考拉寧不能通過血腦屏障，建議使用在無論腦膜屏障是否完整的情況下均能在腦髓液達(dá)到有效殺菌濃度的頭抱曲松2g,ql2ho臨床接受建議，1周后體溫止常，2周后復(fù)查MR提示：多發(fā)腦梗塞，4周滿療程后行心臟換瓣術(shù)。2）根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行給藥方案的改進(jìn)：案例3：男性青少年，高熱、失語(yǔ)2周入院，外院診斷：腦膜炎，外院血培養(yǎng)銅綠假單胞，對(duì)頭抱他定敏感，美羅培南中介，使用頭抱他定2gq8h,效果欠佳轉(zhuǎn)入我院，目前抗生素治療方案為美羅培南2幻q8h,并請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，臨床

4、藥師會(huì)診后分析頭抱他定在腦膜炎時(shí)透過腦髓液濃度為血藥濃度的22%左右，但半衰期較短，建議更改方案為頭鞄他定lg,q4h,1周后患者體溫恢復(fù)正常。3）根據(jù)藥物相互作用，對(duì)用藥方案進(jìn)行調(diào)整；案例4：患者原來因冠心病，高脂血癥，服用辛伐他汀40mgqn,射頻消融術(shù)后使用胺碘酮150mg,qd,因?yàn)榘返馔缮咝练ニ⊙帩舛?，并在辛伐他汀劑量大?0mg時(shí)發(fā)生橫紋肌溶解的個(gè)案報(bào)道，藥師建議將辛伐他汀減量為20mg,臨床未予接受，該患者1月發(fā)牛:橫紋肌溶解癥狀。案例5：患者因房顫，長(zhǎng)期服用華法林qn,INR波動(dòng)在1.8-2.2Z間，因陰道念珠菌服用氟康卩坐150mgqd,因三卩坐類抗真

5、菌藥物可明顯增加華法林作用，藥師建議華法林改為lmgqn,并且5天后檢測(cè)INR,臨床接受建議，5天后INR2.2,與以前持平。案例6：患者因不穩(wěn)定型心絞痛服用地爾硫卓緩釋片90mgqd,現(xiàn)因血壓160/100mmHg,加用硝苯地平控釋片30mgqd,因?yàn)榈貭柫蜃颗c硝苯地平連用可造成血壓明顯下降，為危險(xiǎn)聯(lián)用，藥師建議將硝苯地平改為雷米普利5mgqd,或嚴(yán)密檢測(cè)血壓。臨床未予改約，但嚴(yán)密檢測(cè)血壓，7天后患者血壓100/70mmIlg,并出現(xiàn)體位性低血壓，將硝苯地平改為雷米普利5mgqdo4）對(duì)特殊患者的用藥劑量進(jìn)行調(diào)整；多次建議修改肝、腎功能不全患者、血液透析患者、兒童、孕婦及老年

6、患者的用藥方案，在取得預(yù)期療效的前提下，避免可能的藥物不良反應(yīng)及不必要的藥物浪費(fèi)，由于案例極多，不一一列舉。2、對(duì)臨床發(fā)生的不良事件判斷與藥物的藥物的關(guān)聯(lián)性，及何種藥物;案例7：患者在因淋巴瘤，使用利妥昔單抗過程中出現(xiàn)，肝酶升高，且與用藥時(shí)間有較明顯關(guān)聯(lián)性，但藥師在分析其可能性并與其他抗淋巴瘤化療方案比較后，建議其1）暫時(shí)停藥，予護(hù)肝治療，2）追查自身免疫性肝炎指標(biāo)；3）如自身免疫性肝炎指標(biāo)陰性，護(hù)肝治療有效情況下，在取得患者知情同意后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可在再次使用。臨床接受建議：查自身免疫性肝炎指標(biāo)，在肝酶下降后，再次使用利妥昔單抗，患者并未再次出現(xiàn)肝酶升高，避免因誤判不良反應(yīng)，

7、而使患者失去了最佳治療方案的機(jī)會(huì)。案例&患者在因?yàn)樾蠵ET檢查，使用18去氧葡萄糖過程后，出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹，并發(fā)展為剝脫性皮炎，并出現(xiàn)肝損害，藥師在追問用藥史后，發(fā)現(xiàn)患者因神經(jīng)痛使用40余天前不規(guī)則卡馬西平，考慮為卡馬西平不良反應(yīng)，建議其停用該藥物，后患者經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。案例9：患者因泌尿系感染，使用左氧氟沙星300mg,qd過程中出現(xiàn)斑丘疹，臨床考慮為左氧氟沙星過敏，藥師追問用藥史，患者10天前曾使用哌拉西林/三呼巴坦，4.5gq8h,7天，藥師考慮為哌拉西林/三醴巴坦遲發(fā)性過敏反應(yīng)，與剛使