直腸癌放射治療指引

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1、直腸癌放射治療指引一.檢查項(xiàng)目（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.三大常規(guī)：血常規(guī)（包括血型、出凝血時間），床常規(guī)，大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)。2.血清學(xué)檢查：肝功八項(xiàng)、黃疤常規(guī)、腎功三項(xiàng)、脂糖三項(xiàng)、電解質(zhì)三項(xiàng)、HbsAg、AFP和HTV抗體。（二）影像學(xué)檢查：胸部正側(cè)位X照片+t貝灌腸，B超檢杏：包括肝、膽、胰、脾及腹上動脈旁淋巴結(jié)；常規(guī)作直腸腔內(nèi)B超檢查。（三）腫瘤標(biāo)記物檢查：CEA、CA19-9.CA50o（四）特殊檢查：纖維結(jié)腸鏡檢查+活檢。（五）其它；心電圖檢查。（六）參考檢查項(xiàng)目1.CT檢查：為了明確是否存在肺或肝轉(zhuǎn)移，可行肺或肝CT檢查；為了明確是否侵犯前列腺，

2、可行盆腔CT檢杳。2.ECT檢查：了解是否骨轉(zhuǎn)移。二分期（一）Dukes分類法A期腫瘤侵犯粘膜、粘膜下層、部分肌層，未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B期穿透肌層、漿膜，未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期己有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（二）TNM分類法（UICC,1997）1.分期規(guī)則（1）分期僅適用于由組織學(xué)檢查所確認(rèn)的癌瘤（2）TNM估計的方法如下:T：病理學(xué)檢查，影像，內(nèi)窺鏡及（或）手術(shù)探查。N：病理學(xué)檢查，影像及（或）手術(shù)探查。M：病理學(xué)檢查，影像及（或）手術(shù)探查。2.TNM臨床分期T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計。TO無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜卜?層。T

3、2腫瘤侵及固有肌層。T3刖瘤穿透固冇肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織。T4腫瘤穿透臟層腹膜或肓接侵犯其它臟器或組織（*通過漿膜途徑而侵犯至結(jié)肓腸其它部位者也為T4。例如：乙狀結(jié)腸被盲腸癌所侵犯）。N區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)無法估計。NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Nl1?3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N24個或4個以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ml冇遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1.期別分紐0期TisNOMOI期T1NOMOT2NOMOII期T3NOMOT4NOMOIII期任何TNlMO任何TN2MOIV期任何T任何NMl4.TNM

4、TNMDukes0期A期I期I［期B期III期C期IV期C期三.治療原則（一）綜合治療原則1.Dukes'A期者可單純作手術(shù)切除，一般不需化療和放療。2.Dukes'B、C期者口J施行以手術(shù)為主的綜合治療（包括術(shù)前放療和/或術(shù)后放療）。3.Dukes'D期者可行化療、放療為主的綜合治療。（二）放射治療原則1.術(shù)前放療：Dukes'B、C期患者直腸腫物較人，活動受限或固定，估計手術(shù)切除有困難者或低位肓腸癌，估計保肛手術(shù)較困難者可行術(shù)前放療。2.術(shù)后放療：適川于手術(shù)切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣冇腫瘤細(xì)胞殘留者或病理顯示腫瘤己侵犯漿膜層或區(qū)域淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移。

5、3.根治性放療：Dukes'A、B、C期患者拒絕手術(shù)或因其他原因不能手術(shù)者可行根治性放療；術(shù)后復(fù)發(fā)患者，一般情況尚可，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移亦可行根治性放療。4.姑息性放療：適用于止痛、止血、減少分泌物、縮小腫瘤、控制腫瘤等。四.常規(guī)放射治療方案（一）設(shè)野原則靶區(qū)包括直腸腫瘤、直腸的腹膜后組織和腫瘤部位的第一站淋巴引流區(qū)（直腸旁淋巴結(jié)、肓腸前淋巴結(jié)及痔上、痔屮淋巴結(jié)、肓腸系帶部位淋巴結(jié)等）和骼內(nèi)淋巴結(jié)；如腫瘤己經(jīng)侵犯膀胱、前列腺、了宮或陰道，篦外淋巴結(jié)應(yīng)包括在內(nèi)。（二）照射野區(qū)域性放射冇四野照射或兩野照射，提們川四野照射，照射范圍應(yīng)包括真骨盆壁。前后野對穿照射：上

6、界：在腰舐關(guān)節(jié)，如盆腔中部有淋巴結(jié)受侵時，其高度要升到第4、5腰椎椎間盤處。下界：視腫瘤部位而定，上屮段肓腸癌照射的下界于肛管屮點(diǎn)；下段肓腸癌的下界應(yīng)包括肛門口；根治術(shù)后病人下界包揺會陰下緣1.5cm。兩側(cè)界：范圍一般在恥骨弓狀線最寬處外2.Ocm,術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，nJ縮小為1.0?1.5cm。其矩形野的兩個上、下角均應(yīng)適當(dāng)保護(hù)（見圖一）四野照射：前后野：同上側(cè)野：照射范圍其上下界與前后野相同后界：包括紙骨外0.5cm的軟組織前界：包括膀胱后壁，一般在股骨頭中點(diǎn)或前緣（視腫瘤貝體情況而定）（見圖二）?？s野：只照射直腸原發(fā)灶或復(fù)發(fā)灶，照射范圍是G

7、TV外擴(kuò)1?2cm的范圍?？s野時可用前后野及左右側(cè)野，對于高齡患者，為了預(yù)防股骨頭壞死，建議只用前后野照射。而年輕患者，為了減少小腸和膀胱的劑量，建議用前后野和左右側(cè)野照射。對于低位、體積較人的肓腸癌，或根治術(shù)后會陰部復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，亦可采用會陰野補(bǔ)量。可使用高能X線或電子?xùn)c，在肛門處設(shè)野照射。（三）體位和固定患者取俯臥位，雙手放于頭頂，這樣有利于減少小腸的照射。如果病人不能俯臥，或需要照射骼外淋巴結(jié)時也町以采用仰臥位。用體部固定架或真空袋固定。（四）時間劑量分割四野照射：后野劑量16Gy,前野及兩側(cè)野各照射DTlOGy（共46Gy）,然后縮野照射腫瘤區(qū)，D

8、T10?24Gy,縮野時如果只用前后野，不用側(cè)野，前野與后野的劑量比為1:2；如果用前后野和左