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《住院病歷質(zhì)控》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、住院病歷書寫與質(zhì)控北京協(xié)和醫(yī)院病案科劉愛民第一講：目標(biāo)：1、介紹住院病歷書寫要求2、介紹目前住院病案的質(zhì)控方法一、前言病案是協(xié)和的三寶之一病歷書寫是建立臨床思維過程病案是醫(yī)院各學(xué)科發(fā)展的支持平臺合格病案的標(biāo)準(zhǔn)1、符合國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院自身的要求；2、滿足醫(yī)療和病案管理的基本要求；3、能夠準(zhǔn)確地回答5個W和一個H的問題（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。良好病案的標(biāo)準(zhǔn)1、首頁診斷可以在病程記錄獲得支持；2、病程記錄、檢查化驗所獲得的診斷全部在首頁中反映。優(yōu)秀病案的標(biāo)準(zhǔn)1、對病情的合理、詳盡分
2、析；2、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師查房、會診意見；3、有教學(xué)和科研意識。二、病歷書寫的依據(jù)及要求衛(wèi)生部2010《病歷書寫基本規(guī)范》北京協(xié)和醫(yī)院《病案書寫要求》中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》《北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(一)病案首頁各項內(nèi)容完整、準(zhǔn)確疾病診斷和手術(shù)名稱完整、準(zhǔn)確診斷順序正確1、疾病名稱的構(gòu)成病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)結(jié)核性+腦膜+炎肺+鱗狀細(xì)胞癌2、主要情況選擇總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。3、手術(shù)操作名稱構(gòu)成手術(shù)名稱的主
3、要成份如下：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)例如：闌尾切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式肺部分切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式4、首頁臨床診斷容易出錯的地方（1）忽略特異性 當(dāng)主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。 例1：主要診斷：腦血管意外 其他診斷：糖尿病 高血壓 腦出血 選擇：腦出血例2：主要診斷：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 選擇：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（2）診斷順序錯誤—當(dāng)臨床表現(xiàn)作為病因診斷的必然表現(xiàn)時，將臨床表現(xiàn)作為主要診斷。例如：高熱病毒性感冒—轉(zhuǎn)科的病人沒有考慮疾病的嚴(yán)重程度，只考慮本專科的疾
4、病。例如：甲溝炎（出院科別）結(jié)節(jié)性多動脈炎（住院主要原因）（3）合并編碼的疾病分開寫 例1：鏈球菌感染 急性支氣管炎 應(yīng)寫為：急性鏈球菌性支氣管炎例2：急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎應(yīng)寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎例2：流行性感冒肺炎應(yīng)寫為：流行性感冒伴肺炎例3：膽囊炎膽結(jié)石應(yīng)寫為：膽囊炎伴膽結(jié)石（4）需要分開書寫的疾病合并寫例1：多發(fā)性盆腔器官碾壓傷例2：睪丸、陰莖發(fā)育不全北京２３所醫(yī)院病案摘錄的問題疾病診斷填寫不當(dāng)及編碼不準(zhǔn)確錯誤率平均超過50%；出院診斷：人工晶體植入應(yīng)為：左（右）晶體囊外摘除術(shù)+人工晶體一
5、期植入（3/3）例1：醫(yī)師診斷不完整診斷：剖腹產(chǎn)，活產(chǎn)一男嬰例2：僅一家醫(yī)院指明指征剖腹產(chǎn)指征股骨干骨折重度腦挫裂傷伴昏迷腦挫裂傷創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血肋骨骨折多發(fā)性腔隙性腦梗塞股骨干骨折肋骨多發(fā)性骨折例外：主要診斷選擇不當(dāng)腹股溝斜疝胸膜炎下肢靜脈血栓形成右下肺感染肺栓塞胸腔積液胸腔積腹股溝斜疝住外科，未治，擬轉(zhuǎn)呼吸科病人拒絕例4冠心病急性下壁心肌硬塞心肌梗塞例5肺炎漿細(xì)胞間質(zhì)性肺炎例6：診斷名稱不完整股骨干骨折閉合性復(fù)位+夾板外固定頭部CT掃描前列腺CT掃描腹部超聲下肢動靜脈血管超聲例7：非手術(shù)性操作遺漏前列腺增生（
6、尿潴留）手術(shù)（膀胱造漏）乳腺惡性腫瘤（冠心病）（腋下淋巴結(jié)清掃）例8：漏診斷前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治療中發(fā)生并轉(zhuǎn)到ICU）手術(shù)：冠脈球囊擴(kuò)張+支架例9：出院診斷與首頁不符異位妊娠輸卵管妊娠子宮肌瘤病理漏，部位漏粘膜下肌壁間例10：診斷特異性不足急性胰腺炎急性膽囊性伴膽結(jié)石膽囊切除術(shù)膽管空腸吻合術(shù)例11：主要診斷與主要手術(shù)操作不對應(yīng)（二）入院記錄的要求及內(nèi)容。1、患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者；2、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。3、現(xiàn)病史按
7、時間順序書寫。包括：發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起
8、一段予以記錄。4、既往史既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記
