住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控制度(修)

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1、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控制度根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定的基本要求實施。1.病案首頁：準確地填寫首頁各項，對個人信息要核實、不能空項。2.入院記錄：2.1入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2.2一般項目填寫齊全。2.3主訴體現(xiàn)癥狀、時間；能導出第一診斷。2.4現(xiàn)病史必須與主訴相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。2.5既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。2.6體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。2.7有?？苹蛑攸c檢查

2、：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。3.病程記錄：3.1首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初部診療計劃。3.2日常病程記錄按腦系科和精神科分別要求：腦系科：對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?；對病重患者至少二天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少五天記錄一次病程記錄。精神科：對病情穩(wěn)定的患者，至少五天記錄一次病程記錄；對連續(xù)住院半年至一年病情穩(wěn)定的患者至少七天記錄一次；對連續(xù)住院一至兩年病情穩(wěn)定的患者至少十天記錄一次；對連續(xù)住院兩年以上病情穩(wěn)定的患者至

3、少三十天記錄一次。3.3會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當日完成。3.4病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。3.5要記錄更改重要醫(yī)囑的原因、輔助檢查結(jié)果異常的處理措施、診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。3.6要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、是否達到出院標準、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：5.1

4、病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。5.2對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有病區(qū)主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。6.手術(shù)科室相關(guān)記錄6.1術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。6.2術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。6.3中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成。6.4手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。6.5術(shù)后首次病程記錄要及時完成。6.6術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治

5、醫(yī)師的查房記錄。7.輔助檢查：7.1住院48小時以上要有血常規(guī)化驗結(jié)果。7.2對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48小時有分析記錄。7.3對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。8.醫(yī)囑單的基本要求：8.1字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。8.2打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。8.3醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。8.4醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。9.知情同意書：9.1手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達之日

6、完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。9.2特殊檢查、特殊治療、自費藥品、自費檢查等同意書應(yīng)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10.出院記錄：10.1內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等內(nèi)容的重點摘錄。10.2住院病歷必須在患者出院后3個工作日內(nèi)完成，死亡病歷在24小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）

7、對病案首頁的簽字。11.討論記錄11.1疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當日完成，并經(jīng)病區(qū)主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。11.2死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)病區(qū)主任或上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。12.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成。12.1住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后48小時內(nèi)完成；12.2轉(zhuǎn)科記

8、錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；12.3搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；12.4患者入院不足24小時出院的，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成入出院記錄；12.5患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后24完成死亡記錄。