腸外瘺患者營(yíng)養(yǎng)治療的臨床研究(終稿)

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1、腸外痿患者營(yíng)養(yǎng)治療的臨床研究張銳利應(yīng)蓮琴沈洋陳光（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺(tái)州醫(yī)院普外科浙江臨海317000）［摘要］目的：探討腸外痿患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)、條件、不同制品的選擇等的臨床體會(huì)。方法：共收集、總結(jié)我院38例腸外痿患者的治療經(jīng)過，分別在腸外痿的不同時(shí)期給予不同的治療方法及不同的營(yíng)養(yǎng)制品，來觀察痿口的愈合情況及各自治療的時(shí)間（天），進(jìn)而研究營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、條件、不同制品的選擇。結(jié)果：本組38例腸外痿患者行TPN治療9?14天，盡早過渡為PN+EN,最終依靠TEN支持7?35天。35例痿口H愈，白愈

2、率為92.11%。結(jié)論：對(duì)腸外痿患者在疾病的不同時(shí)間段給予不同的制品及治療方案對(duì)疾病的恢復(fù)起到非常重要的作用。［關(guān)健詞］腸外痿；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)腸外痿是腹部外科常見的難治性并發(fā)癥。由于腸道連續(xù)性屮斷、消化液的丟失及并發(fā)的腹腔感染，腸道運(yùn)動(dòng)、消化和吸收功能均受到的影響，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，因此，對(duì)于腸痿患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療顯得格外重要。收集我院2002年6月一2012年5月收住的38例腸外痿患者的綜合治療中，采用了不同階段及不同治療方案營(yíng)養(yǎng)支持治療后，均取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1」一般資料木組38例

3、，男29例，女9例，年齡為35?79歲，平均年齡55.5歲。其屮胃癌根治術(shù)后吻合口（包括胃腸吻合口、胃食管吻合口、食管空腸吻合口）痿4例、十二指腸殘端痿11例，直腸癌術(shù)后吻合口痿9例，胰頭癌及壺腹部癌根治術(shù)后月夷腸吻合口痿3例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石行膽腸內(nèi)引流術(shù)后膽腸吻合口痿2例，外傷性胰腺及十二指腸損傷后十二指腸痿2例，胰痿2例，腸梗阻術(shù)后小腸痿5例。全組術(shù)屮均作深靜脈留置作TPN治療；其中8例在術(shù)屮預(yù)防性放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，12例于術(shù)前插入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)中將外套的胃管留置于胃內(nèi)或胃腸吻合口旁，將內(nèi)管通過吻合口送到吻合

4、口以遠(yuǎn)十二指腸或空腸內(nèi)，另有7例于術(shù)后撥除普通胃管后在胃鏡下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。1.2營(yíng)養(yǎng)支持治療方法38例術(shù)后并發(fā)腸痿患者均作階段性營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持分三個(gè)階段進(jìn)行：1.1.1早期(TPN期)腸功能未恢復(fù)前，作TPN治療，并加用生長(zhǎng)抑素如施他寧或奧曲肽，抑制消化液的分泌。待流出的腸液量明顯減少(100ml/d),痿管肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)，停用生長(zhǎng)抑索，改用生長(zhǎng)激素，如思增8?12單位/d,單次或兩次皮下注射，宜至痿道愈合后3天。營(yíng)養(yǎng)的熱量由糖和脂肪乳劑供給，氮由樂凡命供給。非蛋門熱能20-25kcal/(kg-d)

5、向30?35kcal逐步增量，平穩(wěn)過渡，糖脂比約為1.2-1.5:1,氮量為0.2g/(kg?d),熱氮比約100-175:1,糖胰島素比6：1,并加入適量的電解質(zhì)、微量元索、谷氨酰胺、脂溶性及水溶性維生索等，配制成“全合一”于3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)。全組均釆用深靜脈留置輸注。1.1.2中期(PN+EN期)待腹腔內(nèi)感染得到控制，腸功能開始逐漸恢復(fù)，肛門排氣后，逐步減少PN量，利用各種營(yíng)養(yǎng)管道，先給予生理鹽水鼻飼或經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管道注入，患者未見明顯腹膜炎休征，即可逐步過渡到EN,逐步增加EN量并向TEN過渡。總熱能35-40kca

6、/(kg?d),氮量為0.25g/(kg?d),熱氮比140-160:1。根據(jù)腸痿的位置及不同的吻合口痿，采用不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品。1.1.3后期(TEN期)采用百普力、能全力及瑞素為主，由全腸道營(yíng)養(yǎng)向口服飲食逐步過渡到正常飲食。2結(jié)果本組38例腸外痿患者行TPN治療9?14天，盡早過渡為PN+EN,最終依靠TEN支持7?35天。35例痿口自愈，自愈率為92.11%。35例痿口自愈,口愈率為92.11%；3例因腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，經(jīng)感染控制后，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善,行二期手術(shù)治愈出院。另有2例鼻腸營(yíng)養(yǎng)管I大I滴入應(yīng)用加熱器

7、的百普力后發(fā)生堵管，經(jīng)采用導(dǎo)絲通管后通暢，再次用百普力時(shí)不予加溫；另一例堵管者經(jīng)導(dǎo)絲通管無效，予重插液囊鼻腸管。3討論營(yíng)養(yǎng)支持是腸外痿病人的主要治療方法么一。但腸外痿患者病人應(yīng)激初期往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，易產(chǎn)生水、鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒，而口機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性營(yíng)養(yǎng)所改變。在這種情況下不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目的，反會(huì)引起更多的代謝紊亂。因此，在危重病人的治療初期，主要是維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，補(bǔ)充血容量，降低腎素■血管緊張索?醛固酮的活動(dòng)，使潴留于機(jī)休內(nèi)的水分加速排

8、泄，恢復(fù)正常的胰島素/胰高糖素的比例。特別耍垂視通暢引流、控制感染，待病情（呼吸、循環(huán)等）平穩(wěn)、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡48?72h后再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要量供給川。主張?jiān)谠缙诓∪藨?yīng)激的情況下給了維持細(xì)胞代謝所需的能量即可，以20?25kcal/kg為合適，后逐步增至全量⑵。黎介壽在70年代介紹腸外痿的營(yíng)養(yǎng)支持療法時(shí)，已觀察到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果優(yōu)丁腸外營(yíng)養(yǎng)，故