肺炎克雷伯菌肺炎的臨床診治

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1、肺炎克雷伯菌肺炎的臨床診治【摘要】目的分析下呼吸道肺炎克雷伯桿菌感染的發(fā)病特點(diǎn)、藥敏情況及治療轉(zhuǎn)歸。了解產(chǎn)超廣譜0-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株耐藥情況。方法回顧性分析37例肺炎克雷伯桿菌感染患者的臨床特點(diǎn)、病原菌的耐藥性、抗菌治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果該組病例以中老年患者為主,排菌及肺空洞形成占大多數(shù)，臨床癥狀不典型，合并癥及混合菌感染多，主要依靠病原學(xué)并結(jié)合臨床、X線檢查作為診斷依據(jù)?容易產(chǎn)ESBLs菌株，且有增長(zhǎng)趨勢(shì)，亞胺培南是首選抗感染用藥。結(jié)論肺結(jié)核患者院內(nèi)下呼吸道感染是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，警惕ES-BLs

2、菌株的產(chǎn)生，治療上應(yīng)根據(jù)藥敏聯(lián)合應(yīng)用抗生素.【關(guān)鍵詞】肺炎克雷白桿菌肺炎克雷伯桿菌(Klebsiellapneumoniae),又稱肺炎桿菌，是引起肺炎最多的革蘭陰性桿菌，其所致的肺炎占細(xì)菌性肺炎的1%?5%,平均為2%,在社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性革蘭陰性桿菌肺炎中分別18%?64%和30%,院內(nèi)肺炎桿菌肺炎的發(fā)病約為6.6/10000?8.0/10000,肺炎桿菌占醫(yī)院內(nèi)肺炎全部病原體的7%-11%O雖有不少前瞻和回顧性調(diào)查，但肺炎桿菌在社會(huì)人群中的確切發(fā)病率甚難估計(jì)。近年來(lái)，隨著對(duì)肺炎桿菌高效抗菌藥物如

3、第三代頭胞菌素、氟喳諾酮類藥物的不斷問(wèn)世與推廣，和耐藥嚴(yán)重的銅綠假單胞菌及其他假單胞菌、不動(dòng)桿菌和陰溝桿菌等引起的肺炎比例增加，肺炎桿菌臨床分離率有下降趨勢(shì)。肺炎桿菌肺炎的病死率較高’為20%?50%,也有70%的報(bào)道，尤其在酗酒者。1臨床資料本組37例，其中男34例，女3例，年齡18-27歲。病程1~lld。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱25例，咳嗽26例，咳濃痰20例，痰中帶血7例，磚紅色痰6例。肺部體征：濕啰音17例，干啰音4例。胸部X線檢查：肺實(shí)變陰影6例，斑片狀致密影有小空腔或空洞10例，肺紋理增多、紊亂，表現(xiàn)

4、為支氣管周圍炎11例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)高于正常15例，中性粒細(xì)胞>0.75的23例。2診斷與鑒別診斷2?1診斷男性，長(zhǎng)期嗜酒，有慢性支氣管炎或其他肺部疾病、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植或粒細(xì)胞減少癥等免疫抑制，或建立人工氣道機(jī)械通氣的患者，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺部濕啰音，外周血中性粒細(xì)胞增加，結(jié)合X線有肺部炎性浸潤(rùn)表現(xiàn)提示細(xì)菌性肺炎時(shí)，均應(yīng)考慮肺炎桿菌的可能，特別是當(dāng)青霉素或依托紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酰類抗生素治療無(wú)效時(shí)。肺炎桿菌的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查多不具有特征性。咯磚紅色痰雖為其典型

5、表現(xiàn)，但臨床上并不多見(jiàn)。合格的痰標(biāo)本涂片找見(jiàn)較多革蘭陰性桿菌，尤其大量聚集在膿細(xì)胞和支氣管的假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞周圍并帶有莢膜者，更應(yīng)考慮肺炎桿菌的可能，但此不是確診依據(jù)。痰培養(yǎng)分離肺炎桿菌有利于診斷,但應(yīng)與定植于口咽部的污染菌相鑒別。有認(rèn)為連續(xù)兩次以上經(jīng)涂片篩選的痰標(biāo)本分離到肺炎桿菌或定量培養(yǎng)分離的肺炎桿菌濃度＞109cfu/ml,可診斷為肺炎桿菌肺炎。對(duì)重癥、難治或免疫抑制病例,使用防污染下呼吸道標(biāo)本采樣技術(shù)如經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引OTA)、防污染雙套管毛刷采樣(PSB)、支氣管肺泡灌洗(BAL)和經(jīng)

6、皮穿刺吸引(LA)等，從這些標(biāo)本分離出肺炎桿菌則可確診本病。2.2鑒別診斷微生物學(xué)檢查是確診肺炎桿菌肺炎的惟一依據(jù)，也是與其他細(xì)菌性肺炎相鑒別的重要方法。3治療肺炎桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療。3?1對(duì)癥及支持治療包括保持氣道通暢、祛痰、止咳、給氧、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。3.2抗感染治療及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。在應(yīng)用抗生素治療前，肺炎桿菌感染的死亡率51%?97%;在抗生素治療下，病死率已有明顯下降。但由于肺炎桿菌耐藥率較高，病死率為20%?30%,遠(yuǎn)超過(guò)肺炎鏈球菌肺炎。

7、具有抗肺炎桿菌作用的抗菌藥物較多,包括第一、第二和第三代頭胞菌素、廣譜青霉素、氨基糖昔類抗生素、氟喳諾酮類及其他，如亞胺培南和氨曲南等。高效、低毒、價(jià)廉是考慮選擇抗菌藥物的最重要因素。在取得藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果前，或未開(kāi)展藥物敏感試驗(yàn)的單位，或受試的幾個(gè)抗菌藥物均顯示耐藥時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性用藥便是制定抗感染方案的惟一選擇。氨基糖昔類抗生素、頭胞菌素、廣譜青霉素是治療肺炎桿菌肺炎的最常用藥物。氨基糖昔類可選慶大霉素、妥布霉素或阿米卡星，近年來(lái)多用阿米卡星，用量為0.4~0.6g/d,肌肉注射或靜脈注射，1次給藥，可減少

8、腎臟毒性。氨基糖昔類不易穿透支氣管黏膜和痰液，抗生素在支氣管分泌物中的濃度僅為血濃度的5%?40%,且痰液的酸性環(huán)境會(huì)明顯降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖昔類的臨床療效往往遜于體外藥物敏感試驗(yàn)。以前曾以一代頭胞菌素如頭砲瞠咻和頭砲拉定為首選，劑量為4~6g/d,分2~4次靜脈滴注;現(xiàn)多用第二代或三代頭胞菌素如頭胞咲辛、頭胞孟多、頭胞西丁等，劑量同第一代頭砲菌素，總體療效較佳。青霉素類中氨節(jié)西林耐藥率雖高，但新一代的廣譜青霉素如哌