肝膽術(shù)后膽漏18例臨床研究

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1、肝膽術(shù)后膽漏18例臨床研究［摘要］目的：探討肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因及防治措施。方法：回顧性分析37例肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏患者的臨床資料。結(jié)果：所有患者均痊愈出院，手術(shù)治療組平均住院15d;非手術(shù)治療組平均住院12do結(jié)論：術(shù)中認(rèn)真操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察，選擇正確有效的處理措施是治療肝膽手術(shù)后膽漏、防止嚴(yán)重后果發(fā)生的重要保證。［關(guān)鍵詞］膽漏；肝膽手術(shù)；臨床分析；外科手術(shù)［中圖分類號(hào)］R256.49［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］C［文章編號(hào)］1674-4721(2011)07(b)-176-02膽漏是肝膽外科術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.51%-2.40%,如不及時(shí)妥善處理，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至造成死

2、亡口］。2001年1月?2010年10月，本院共收治肝膽手術(shù)后膽漏患者37例，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下：1資料與方法1.1一般資料本組37例患者均為本院2001年1月?2010年10月收治的肝膽手術(shù)后膽漏患者，其中，男22例，女15例；年齡41-75歲，平均48歲；全部患者均有肝膽手術(shù)史，其中肝切除術(shù)后7例，肝外傷術(shù)后6例，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后4例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后12例，膽囊切除、膽總管探查T管引流8例。膽漏出現(xiàn)時(shí)間：術(shù)后＜7d31例，7~14d6例。37例患者中，手術(shù)治療9例，非手術(shù)治療28例。1.2治療方法明確診斷后，立刻采取右側(cè)臥位，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)

3、、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素等綜合措施；然后根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)治療和非手術(shù)治療。全身癥狀輕微,腹腔引流通暢且引流量逐漸減少，膽總管通暢，B超或CT提示肝下積液不多的患者可采取非手術(shù)治療。本組非手術(shù)治療28例：原有腹腔引流管且引流通暢者18例，拔T管后重新經(jīng)T管痿道置管引流者4例，在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流者6例。再次手術(shù)者9例：4例膽腸吻合膽漏發(fā)生在術(shù)后2周引流管引流不暢，再次手術(shù)重新置雙套管負(fù)壓引流，3例拔T管后不能經(jīng)T管痿道置管引流，2例慢性萎縮性膽囊炎膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)致術(shù)后膽囊管殘端漏導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，再次手術(shù)行腹腔引流和重置T管。2結(jié)果手術(shù)治療組9例于術(shù)后14~16d出

4、院，平均住院15d;非手術(shù)治療28例，住院時(shí)間5?28d,平均12d,所有患者均痊愈出院。3討論膽漏是指膽汁或含有膽汁的液體通過(guò)非正常途徑流出。是肝膽外科術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肝膽術(shù)后引起膽漏的主要原因是：①膽道術(shù)后拔除T管時(shí)竇道形成缺陷發(fā)生膽漏［2］。T管竇道是由異物刺激引起的一種增生性組織修復(fù)過(guò)程，膠原纖維一般在術(shù)后6?8d增生，11?12d可達(dá)到高峰形成竇道，一般情況下，術(shù)后14d拔管不會(huì)形成膽漏，但多種因素可造成竇道形成缺陷或破裂。主要為：全身性因素，如患者體質(zhì)差，合并低蛋白血癥、貧血、肝硬化、糖尿病、高齡、長(zhǎng)期應(yīng)用激素等及免疫功能缺陷都會(huì)影響T管竇道的形成；醫(yī)源性造成的局部

5、因素，如膽總管血供障礙、術(shù)中解剖過(guò)度、T管過(guò)粗過(guò)硬等。②術(shù)中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷。造成膽管損傷的原因除顯露、麻醉不滿意、解剖變異和病理因素外，術(shù)者操作的不規(guī)范和思想麻痹也是重要原因［3］。主要內(nèi)容為：醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，在膽囊三角顯露不清的情況下強(qiáng)行切除膽囊，或在膽囊切除有困難時(shí)，仍按常規(guī)方法處理致膽囊管裂傷漏膽；醫(yī)生過(guò)于自信，目追求手術(shù)速度操作不夠細(xì)心；麻醉不滿意或過(guò)分強(qiáng)調(diào)小切口手術(shù)，術(shù)野暴露欠佳，不能直視下進(jìn)行手術(shù)操作增加手術(shù)難度。③嚴(yán)重肝外傷手術(shù)時(shí)，創(chuàng)面斷裂的膽管未予結(jié)扎或結(jié)扎不牢、松脫導(dǎo)致膽漏。有學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)13%［4］o主要原因是［5］:嚴(yán)重肝破裂傷時(shí)常合并有多臟器損傷，

6、術(shù)中偏重于快速有效的止血，而忽略了膽管損傷的存在；對(duì)于深在的裂傷，往往只作單純縫合，從而遺漏較大膽管未予結(jié)扎；此外術(shù)中麻醉、肝門阻斷等因素致使肝功能暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，有時(shí)即使進(jìn)行了肝損傷面的檢查也難免遺漏膽漏。膽漏的診斷一般并不困難，只要有膽汁從非正式或非預(yù)設(shè)的通道流出，即可診斷為膽漏。膽漏的治療應(yīng)根據(jù)具體情況來(lái)決定。除了常規(guī)給予抗生素、補(bǔ)充水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持外，最重要的是應(yīng)根據(jù)膽漏的大小、引流量多少、腹膜刺激征的輕重、有無(wú)膽道梗阻等原因來(lái)選擇手術(shù)治療還是非手術(shù)治療。選擇何種處理方式，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，否則預(yù)后極不理想，直接影響患者生存質(zhì)量［6］。膽漏的預(yù)防概括起來(lái)不外乎術(shù)前充分準(zhǔn)備、

7、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后完善處理三個(gè)環(huán)節(jié)。①增強(qiáng)術(shù)者的責(zé)任心，主觀上高度重視，術(shù)前應(yīng)熟悉膽道解剖，注意膽道變異，對(duì)手術(shù)的困難程度應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，小心操作，盡量減少醫(yī)源性膽管損傷［7］:②術(shù)前仔細(xì)檢查，并根據(jù)需要給予抗生素控制感染,同時(shí)適當(dāng)采取其他綜合支持治療，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)；③在行膽囊切除時(shí)應(yīng)盡量保留漿膜以便能縫合膽囊床，遇到術(shù)中出血時(shí)，可用紗布?jí)浩?，盡量少用鉗夾，以免損傷膽管，對(duì)解剖不清者，可常規(guī)腹腔引流以利于觀察，縫合針距應(yīng)適當(dāng),用