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1、脾膿腫2例臨床診斷及外科治療【關(guān)鍵詞】脾膿腫診斷治療1病例介紹病例1：女，58歲，因左上腹疼痛伴持續(xù)高熱半年余，于1999年3月22日入院。發(fā)病后曾在多家醫(yī)院就診，長時間應(yīng)用多種抗生素治療，均無明顯療效。查體：體溫38.4°C,脈搏92次/min,呼吸26次/min,血壓14/10kPao痛苦病容，慢性消耗體質(zhì)，腹平坦，左上腹壓痛，無反跳痛，局部腹肌輕度緊張，左肋下觸及一包塊，有壓痛，表面不平，無切跡。B超、CT、MRI檢查示脾臟增大，失去正常形態(tài)，其內(nèi)可見液體影像。臨床診斷為脾膿腫。經(jīng)短期抗生素及全身支持治療后，行脾切除術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：脾腫大，約20cmX
2、18cmX18cm,與周圍廣泛粘連，脾周圍韌帶分辨不清,近脾門處有5cmX6cm囊性腫塊，穿刺抽出濃稠灰白色膿液，分離周圍粘連，常規(guī)處理脾蒂，摘除脾臟，清理脾窩，見膈頂部有6cmX7cm炎性壞死區(qū)域，尚未穿透胸腔，放置引流管，術(shù)后4d體溫恢復(fù)正常，住院15d痊愈出院。病理組織學(xué)檢查診斷為多發(fā)性脾膿腫。病例2：女，37歲，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱3d于2002年2月13日入本院內(nèi)科，查體：體溫39°C,脈搏100次/min,呼吸28次/min,血壓13/9kPa,消瘦，面色潮紅，腹平軟，左上腹輕度壓疼，無反跳痛，無肌衛(wèi)，抗生素治療6d,癥狀不見緩解，其夫背著患者行走約50
3、0m后，患者突感腹部劇烈疼痛，難以忍受，伴有氣喘。查體：腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛，左上腹明顯，未觸及包塊，臨床診斷為急性彌漫性腹膜炎。急癥剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有灰白色稀薄膿液約1000mL,脾稍大，被周圍網(wǎng)膜包繞，質(zhì)硬，失去正常形態(tài)，未觸及局限性膿腫，沖洗腹腔，于脾上、下各置入引流管1枚。膿液培養(yǎng)為肺炎雙球菌。術(shù)后體溫下降，一般情況好轉(zhuǎn)，流質(zhì)飲食，有排氣、排便。但術(shù)后第6天，體溫再度升高達(dá)39°C,氣喘，左下胸部及左上腹疼痛，左下肺呼吸音低，叩濁，胸片示左胸腔積液，行胸腔穿刺，抽出淡黃色液800mL后，氣喘癥狀減輕。但體溫仍高，復(fù)查胸片，左側(cè)膈肌抬高，CT示
4、脾臟腫大，形態(tài)失常，其內(nèi)有散在多個低密度灶，臨床診斷：脾周圍膿腫。保守治療至術(shù)后第10天出現(xiàn)腸梗阻癥狀，遂再次手術(shù)，術(shù)中見脾與周圍器官廣泛粘連，脾區(qū)結(jié)腸與脾粘連“凍結(jié)”，局部約6cm腸管炎性增生，管腔閉塞，切除閉塞段腸管，行端-端吻合，銳性分離脾周圍粘連，膈下及胰尾背側(cè)各有一炎性膿腔，內(nèi)有少量灰白色黏稠膿液，伴有大量炎性壞死組織，切除脾臟，清除脾窩炎性壞死組織，沖洗干凈，置引流管后關(guān)腹。術(shù)后患者順利康復(fù)，痊愈出院。病理組織學(xué)檢查見脾臟內(nèi)多個散在1.0^1.5cm炎性病灶及膿腔。2討論脾臟膿腫臨床罕見，其臨床表現(xiàn)除一般全身感染癥狀外,左上腹疼痛、壓痛、左側(cè)膈肌抬
5、高為其典型的臨床表現(xiàn)和體征［1］,目前B超、CT、MRI更可為術(shù)前診斷提供依據(jù)。病例1病史長，在他院即已明確脾膿腫之診斷。病例2發(fā)病時間短，早期僅表現(xiàn)為全身感染癥狀，被背著步行后癥狀的演變可能為早期局部化膿灶受壓，破潰，波及全腹的表現(xiàn)，待感染局限后，其臨床癥狀及特殊檢查始顯脾膿腫的典型表現(xiàn)。脾膿腫的臨床表現(xiàn)及體征與病程關(guān)系密切，當(dāng)膿腫形成無并發(fā)癥時，診斷不難，但如出現(xiàn)并發(fā)癥，易被并發(fā)癥所掩蓋，臨床工作應(yīng)高度重視。診斷性穿刺要慎重，因易引起出血和感染擴(kuò)散［2］。脾膿腫外科治療可分為局部引流和脾切除兩種手術(shù)方式［2］,如為單發(fā)膿腫可考慮引流，多發(fā)膿腫只能行脾切除術(shù)
6、［1］。從僅有的2例患者治療效果看，引流不是根本的治療方法，因膿腫組織為多房性，周圍網(wǎng)膜組織豐富，而包繞局限，易造成引流不徹底，但如有腹腔廣泛感染急性炎癥階段，脾周圍組織脆，分離過程中極易造成出血和滲血，無法行脾切除者，局部多部位引流仍不失為暫時的可行性治療手段，如病變局限，行脾切除為較徹底的治療方法，但因周圍器官粘連，需仔細(xì)分離，尋找間隙，特別是脾胃韌帶近胃底處，避免誤傷胃壁。脾切除后，脾床滲血以熱鹽水紗布壓迫即可止血，然后以抗生素鹽水沖洗，放置通暢的引流，待無分泌物流出時再行拔除［2］。脾膿腫以血行感染較多見，其次為脾動脈栓塞脾梗死［2］。此2例患者發(fā)病前
7、均無明顯全身或局部感染病史。例2胰尾背側(cè)有明顯的蜂窩狀膿腔及炎性肉芽組織。是否為長期胰尾部炎癥造成脾動脈栓塞繼發(fā)脾膿腫值得考慮?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］黃家駟?外科學(xué)［M］.6版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2000：1330.E2]錢禮?腹部外科學(xué)［M］?上海，上海人民衛(wèi)生出版社，1973：609.
