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1、晚期癌痛及其藥物治療上海第六人民醫(yī)院麻醉科徐惠芳南京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科徐建國WHO提出的三階梯給藥原則是最基本的癌痛鎮(zhèn)痛原則。用藥時(shí)應(yīng)遵循按階梯給藥、足時(shí)給藥、口服（無創(chuàng)）給藥、個(gè)體化給藥原則。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界每天約有200萬以上的人遭受著癌痛的折磨，在癌癥確診時(shí)，約50%的病人都有疼痛主訴。目前癌痛尚未得到完全控制，其原因諸多，但研究表明，規(guī)范合理地用藥，可使90%的晚期癌痛得到較好的控制。為了更有效地治療癌痛，應(yīng)了解其發(fā)生的病理生理、臨床常用鎮(zhèn)痛商物的紗理。慢性疼痛是動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程，疼痛治療不充分，病人的心理、社會(huì)、精神狀況隨Z出現(xiàn)
2、變化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也可出現(xiàn)神經(jīng)元重塑（plasticity）等改變，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對癌痛有一全面的了解，不斷評估病情，調(diào)整治療方案，才能取得最佳治療效果。一、癌痛屮的一些定義（一）傷害性痛傷害性痛：由于腫瘤生長，造成體內(nèi)組織受損，損傷組織或局部炎性反應(yīng)所釋放的化學(xué)介質(zhì)刺激或使周圍傷害性受體致敏，通過初級傳入神經(jīng)到達(dá)中樞神經(jīng)，產(chǎn)生痛感受。傷害性痛可進(jìn)一步分為軀體和內(nèi)臟痛。軀體痛與腫瘤侵犯軀體結(jié)構(gòu)，如骨質(zhì)、肌肉等有關(guān)，內(nèi)臟痛則與腫瘤侵犯或壓迫由自主神經(jīng)支配的空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器有關(guān)，可表現(xiàn)為刺痛、跳痛或脹痛等不同感受。起源于內(nèi)臟的疼痛可因被膜
3、或腸系膜受累而表現(xiàn)得非常尖銳。傷害性痛對阿片類藥物治療的反應(yīng)性較好。（二）神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛是由腫瘤局部或遠(yuǎn)處生長轉(zhuǎn)移，使中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯所致。表現(xiàn)為感覺高敏、感覺異常、運(yùn)動(dòng)區(qū)疼痛和自主神經(jīng)功能紊亂。神經(jīng)病理性疼痛常常需要聯(lián)合用藥，或輔助其他鎮(zhèn)痛技術(shù)治療，是晚期癌痛較難控制的主要疼痛類型之一。（三）牽涉痛牽涉痛常出現(xiàn)在遠(yuǎn)離病灶的一些淺表或深層部位，有多種不同的牽涉痛，其產(chǎn)生的部分原因是由于病灶區(qū)與牽涉痛區(qū)中樞投射區(qū)或投射途徑相同，使患者“誤認(rèn)為"是牽涉區(qū)來的疼痛。但真正的機(jī)制非常復(fù)朵，尚未完全闡明。常見的牽涉痛有胰腺癌的
4、背痛、肝腫瘤的肩痛等等。（四）自發(fā)性痛其稱法尚有爭議，當(dāng)疼痛強(qiáng)度與所存在的疾病不成比例時(shí)可稱其為自發(fā)性痛。疼痛可早于其他體征，甚至與體征無關(guān)，有時(shí)用最先進(jìn)的影像學(xué)檢查也不能找到疼痛來源。在下自發(fā)性疼痛診斷之前，應(yīng)給了必要的全面檢查。自發(fā)性疼痛受病人心理因素影響較大，因此治療時(shí)尤其應(yīng)該注意心理治療。二、癌痛的分類根據(jù)產(chǎn)生的原因，癌痛可分為三類：（一）源自腫瘤木身的疼痛腫瘤侵犯骨組織，腫瘤侵犯神經(jīng)組織導(dǎo)致的疼痛。（二）腫瘤治療引起的疼痛1?手術(shù)后綜合征：除了手術(shù)后傷口急性痛，還有些與手術(shù)損傷有關(guān)的慢性疼痛。如開胸手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)后肋間神經(jīng)切
5、斷引起的損傷神經(jīng)分布區(qū)域的神經(jīng)痛，疼痛常為燒灼樣，周圍皮膚痛覺過敏，活動(dòng)可使疼痛加劇。截肢術(shù)后可出現(xiàn)幻肢痛。2?放療后綜合征：放療引起的局部組織炎癥、軟組織水腫、纖維化、壞死以及放射部位新生物形成，加上神經(jīng)叢如臂叢神經(jīng)纖維化、脊髓損傷（見于放射治療脊髓受壓、食道癌、淋巴瘤）直腸炎、骨壞死,都是放療后病人疼痛的主要原因。3?化療后綜合征：化療后因各種化療藥物和大劑量激素的作用，引起神經(jīng)毒性和骨質(zhì)疏松、無菌性股骨頭壞死，最終引起全身各部位難以忍受的疼痛。（三）非腫瘤性疾病引起的疼痛腫瘤病人患有的其他慢性疼痛性疾病，如椎間盤突出癥、肩周炎、骨質(zhì)
6、增牛?等良性疾病也可使腫瘤病人出現(xiàn)疼痛癥狀。三、癌痛病人的評估對任何一位因癌痛就診的患者，都應(yīng)做全而的檢查和評估，便于給予鎮(zhèn)痛對癥處理，同時(shí)，不忽略必要的抗腫瘤治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。（一）初步評估由于晚期腫瘤往往涉及多系統(tǒng)功能異常，應(yīng)了解機(jī)體牛?命臟器功能狀況，注意鎮(zhèn)痛藥物的副作用是否會(huì)加重腫瘤原已存在的并發(fā)癥，甚至加重病情。初步評估還應(yīng)了解病人心理、精神和情緒狀態(tài)，社會(huì)功能及與他人交往能力等情況。（二）疼痛評估應(yīng)評估病人的疼痛性質(zhì)，疼痛部位，發(fā)作情況（靜息痛或爆發(fā)痛）,疼痛加重或緩解的因素，對鎮(zhèn)痛藥物的治療效果和副作用等。疼痛強(qiáng)度常采
7、用視覺模擬評分（VAS）或數(shù)字模擬評分加以評估，0分代表完全無痛，10分代表極度疼痛，為便于理解，一般認(rèn)為疼痛影響睡眠為VAS5分以上的中度痛，疼痛導(dǎo)致不能入睡或從睡夢屮驚醒為7分以上的重度疼痛。（三）體檢和檢查不應(yīng)該忽視必要的體檢以及適當(dāng)?shù)臋z查，比如必要的CT、MRI,都能幫助判斷疼痛的來源。四、常見的癌痛綜合癥（一）骨痛骨轉(zhuǎn)移是腫瘤病人骨痛的最常見原因，但也有約25%有繼發(fā)性骨病灶的病人無疼痛感覺，還有些全身廣泛轉(zhuǎn)移的病人只有少數(shù)幾處感覺疼痛。骨轉(zhuǎn)移的疼痛性質(zhì)變化也較大，從鈍痛到運(yùn)動(dòng)后劇烈疼痛不等，長骨受損時(shí)肢體承重會(huì)加劇疼痛。骨病灶
8、引起疼痛的機(jī)制主要包括：①骨膜和骨內(nèi)膜伸展或彎曲激活傷害性受體；②腫瘤向周圍軟組織生長；③由于腫瘤綸長或骨質(zhì)破壞塌陷，浸潤或壓迫了鄰近神經(jīng)；④腫瘤生長引起骨質(zhì)疏松最終導(dǎo)致塌陷；⑤受損的骨質(zhì)釋放
