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1、溶栓后腦出血和口舌部水腫應(yīng)對(duì)策略來(lái)源：丁香園作者：幸福的味道1996年FDA批準(zhǔn)了重組組織型纖溶酶原激活物(r?tPA)用于卒中的溶栓治療，目前靜脈溶栓仍然是急性缺血性卒中最主耍、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥-癥狀性腦岀血(SICH)是臨床醫(yī)生溶栓治療時(shí)最大的顧慮之一。與自發(fā)性腦出血相比，溶栓后SICH可能體積更大、癥狀更重，并且通常為多灶性(圖l)o如何治療溶栓后SICH是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。圖1.溶栓相關(guān)的腦岀血，本圖顯示的是右側(cè)顆葉腦出血，伴周?chē)[及占位效應(yīng)，最終導(dǎo)致大腦鐮下疝和小腦幕裂孔疝近期，TheNeurohospitalist雜志發(fā)表了一篇由美國(guó)梅
2、奧診所Carroll教授等撰寫(xiě)的綜述，詳細(xì)描述了溶栓后癥狀性腦出血和舌咽水腫的臨床表現(xiàn)、機(jī)制以及推薦治療方案。溶栓后癥狀性腦出血靜脈r-tPA溶栓治療的卒中患者其癥狀性腦出血(SICH)的發(fā)生率大約為6%o一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究共2639例患者的meta分析顯示，SICH發(fā)生率為5.2%。目前為止，臨床研究中定義溶栓后SICH的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致。NINDS研究中，SICH定義為「與患者臨床情況惡化具有時(shí)間相關(guān)性的、CT證實(shí)的出血」。然而實(shí)際情況下，與臨床情況惡化具有時(shí)間相關(guān)性的岀血發(fā)牛率很高。因此，PROACTIKECASS以及SITS-MOST等研究共同提議將定義修訂為rNIHSS評(píng)分下降
3、4分以上，并且不是由于評(píng)估者主觀波動(dòng)所致，而是與臨床癥狀相關(guān)的腦出血」。有關(guān)SICH發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)也無(wú)定論，在NINDS、SITS-MOST以及DEFUSE研究中其時(shí)間點(diǎn)為36小時(shí)；而在ECASSII研究中為7天。SICH相關(guān)危險(xiǎn)因素和病理生理目前認(rèn)為某些患者特征可增加溶栓后SICH發(fā)生概率，這些因素包括高齡（>80歲）、卒中嚴(yán)重程度、高血糖和糖尿病、高血壓、雙重抗血小板治療（血小板降低）、CT低密度病灶（早期缺血性改變區(qū)域>1/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)）、從發(fā)病到治療的時(shí)間、腎功能損害等。溶栓后SICH的潛在發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜。血液循環(huán)中的纖維蛋白降解產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白原減少及血
4、小板功能障礙，再灌注產(chǎn)牛的氧自由基也會(huì)導(dǎo)致血管壁破壞和崩解。除此之外，“tPA與血腦屏障的破壞相關(guān)。溶栓相關(guān)SICH一般發(fā)生于與缺血部位不相關(guān)且較遠(yuǎn)的其他部位（圖2）,可以為單發(fā)或多發(fā)。與缺血病灶內(nèi)腦實(shí)質(zhì)出血相比，溶栓后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔血腫的患者可能更多為女性，年齡更大，并且可能既往有卒中病史（>3個(gè)月）；并且卒中更嚴(yán)重，早期即出現(xiàn)缺血征象。遠(yuǎn)隔出血另一個(gè)潛在機(jī)制為腦淀粉樣血管?。–AA）,也是女性患者、高齡患者多見(jiàn)。圖2.一例右側(cè)大腦前動(dòng)脈缺血性卒中患者接受溶栓治療后出現(xiàn)腦干（A）和左側(cè)側(cè)腦室（B）出血隨機(jī)臨床研究顯示r-tPA劑量在0.9mg/kg^最大劑量為90mgZ內(nèi)治療是安全
5、有效的；但也有提議認(rèn)為在ICH高風(fēng)險(xiǎn)人群中可以使用低劑量r-tPA,比如東亞人群。日本和臺(tái)灣各有一項(xiàng)研究對(duì)0.6mg/kg治療劑量的r-tPA療效進(jìn)行了探索，但這些研究結(jié)果尚未通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。溶栓后SICH的治療目前有關(guān)溶栓相關(guān)出血的治療尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化指南，筆者推薦NINDS研究中的方案作為臨床治療的選擇（總結(jié)1）。大部分SICH發(fā)生在接受溶栓治療后的24小時(shí)內(nèi)，而致命性出血?jiǎng)t發(fā)生在前12小時(shí)內(nèi)。如果醫(yī)牛懷疑溶栓后SICH的可能性，應(yīng)立即停止溶栓治療，直至排除ICH的可能?？偨Y(jié)1.溶栓后腦出血的管理方案1.疑似腦出血（新發(fā)頭痛、惡心、嘔吐等）：（1）停止r-tPA輸注；（
6、2）立即抽血進(jìn)行檢查：PT、PTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、血型、交叉配血；（3）立即行平掃頭顱CT檢查。2.證實(shí)腦出血？（1）給予6-8個(gè)單位冷凝蛋白輸注，隨后給予6-8個(gè)單位血小板輸注；（2）神經(jīng)外科會(huì)診；（3）血液科會(huì)診，注意目前的凝血功能；（4）靜脈給予一氨基己酸4-5g,輸注1小時(shí)以上；隨后每隔一小時(shí)給予lg,直至出血停止；（5）每4小時(shí)檢查一次纖維蛋白原水平，根據(jù)需要輸注冷凝蛋白，并維持纖維蛋白原水平>150mg/dl；（6）每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓；（7）定期監(jiān)測(cè)血液學(xué)參數(shù)（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT/PTT）,重新評(píng)估凝血狀態(tài)，需要時(shí)給予輸血治療；（8）考慮復(fù)查頭顱CT檢
7、查以評(píng)估ICH是否擴(kuò)大；（9）有關(guān)外科和/或內(nèi)科治療需耍商討共同決定。同時(shí)，臨床醫(yī)牛必須排除其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)系統(tǒng)惡化，比如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、癲癇、感染，并進(jìn)行緊急凝血功能的檢查。如果證實(shí)存在嚴(yán)重的或危及生命的出血，需要立即給予冷凝蛋白（6?8個(gè)單位）以及血小板（6?8個(gè)單位）輸注。每隔4小時(shí)檢查一次患者纖維蛋口原水平，以及給予冷凝蛋白輸注維持纖維蛋白原水平>150mg/dlo其他藥物，包括凝血酶原復(fù)合物（PCC）、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿（FFP）
