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1、溶栓后腦出血和口舌部水腫應(yīng)對策略來源:丁香園作者:幸福的味道1996年FDA批準(zhǔn)了重組組織型纖溶酶原激活物(r-tPA)用于卒中的溶栓治療,目前靜脈溶栓仍然是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥--癥狀性腦出血(SICH)是臨床醫(yī)生溶栓治療時最大的顧慮之一。與自發(fā)性腦出血相比,溶栓后SICH可能體積更大、癥狀更重,并且通常為多灶性(圖1)。如何治療溶栓后SICH是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。?圖1.溶栓相關(guān)的腦出血,本圖顯示的是右側(cè)顳葉腦出血,伴周圍水腫及占位效應(yīng),最終導(dǎo)
2、致大腦鐮下疝和小腦幕裂孔疝近期,TheNeurohospitalist雜志發(fā)表了一篇由美國梅奧診所Carroll教授等撰寫的綜述,詳細(xì)描述了溶栓后癥狀性腦出血和舌咽水腫的臨床表現(xiàn)、機制以及推薦治療方案。溶栓后癥狀性腦出血靜脈r-tPA溶栓治療的卒中患者其癥狀性腦出血(SICH)的發(fā)生率大約為6%。一項納入15項研究共2639例患者的meta分析顯示,SICH發(fā)生率為5.2%。目前為止,臨床研究中定義溶栓后SICH的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致。NINDS研究中,SICH定義為「與患者臨床情況惡化具有時間相關(guān)性的、
3、CT證實的出血」。然而實際情況下,與臨床情況惡化具有時間相關(guān)性的出血發(fā)生率很高。因此,PROACTII、ECASS以及SITS-MOST等研究共同提議將定義修訂為「NIHSS評分下降4分以上,并且不是由于評估者主觀波動所致,而是與臨床癥狀相關(guān)的腦出血」。有關(guān)SICH發(fā)生的時間點也無定論,在NINDS、SITS-MOST以及DEFUSE研究中其時間點為36小時;而在ECASSII研究中為7天。SICH相關(guān)危險因素和病理生理目前認(rèn)為某些患者特征可增加溶栓后SICH發(fā)生概率,這些因素包括高齡(>80歲)
4、、卒中嚴(yán)重程度、高血糖和糖尿病、高血壓、雙重抗血小板治療(血小板降低)、CT低密度病灶(早期缺血性改變區(qū)域>1/3大腦中動脈支配區(qū))、從發(fā)病到治療的時間、腎功能損害等。溶栓后SICH的潛在發(fā)生機制十分復(fù)雜。血液循環(huán)中的纖維蛋白降解產(chǎn)物會導(dǎo)致纖維蛋白原減少及血小板功能障礙,再灌注產(chǎn)生的氧自由基也會導(dǎo)致血管壁破壞和崩解。除此之外,r-tPA與血腦屏障的破壞相關(guān)。溶栓相關(guān)SICH一般發(fā)生于與缺血部位不相關(guān)且較遠(yuǎn)的其他部位(圖2),可以為單發(fā)或多發(fā)。與缺血病灶內(nèi)腦實質(zhì)出血相比,溶栓后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔血腫的患者可能
5、更多為女性,年齡更大,并且可能既往有卒中病史(>3個月);并且卒中更嚴(yán)重,早期即出現(xiàn)缺血征象。遠(yuǎn)隔出血另一個潛在機制為腦淀粉樣血管病(CAA),也是女性患者、高齡患者多見。圖2.一例右側(cè)大腦前動脈缺血性卒中患者接受溶栓治療后出現(xiàn)腦干(A)和左側(cè)側(cè)腦室(B)出血隨機臨床研究顯示r-tPA劑量在0.9mg/kg、最大劑量為90mg之內(nèi)治療是安全有效的;但也有提議認(rèn)為在ICH高風(fēng)險人群中可以使用低劑量r-tPA,比如東亞人群。日本和臺灣各有一項研究對0.6mg/kg治療劑量的r-tPA療效進(jìn)行了探索,但
6、這些研究結(jié)果尚未通過隨機對照研究加以證實。溶栓后SICH的治療目前有關(guān)溶栓相關(guān)出血的治療尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化指南,筆者推薦NINDS研究中的方案作為臨床治療的選擇(總結(jié)1)。大部分SICH發(fā)生在接受溶栓治療后的24小時內(nèi),而致命性出血則發(fā)生在前12小時內(nèi)。如果醫(yī)生懷疑溶栓后SICH的可能性,應(yīng)立即停止溶栓治療,直至排除ICH的可能??偨Y(jié)1.溶栓后腦出血的管理方案1.疑似腦出血(新發(fā)頭痛、惡心、嘔吐等):(1)停止r-tPA輸注;(2)立即抽血進(jìn)行檢查:PT、PTT、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、血型、交叉配
7、血;(3)立即行平掃頭顱CT檢查。2.證實腦出血?(1)給予6-8個單位冷凝蛋白輸注,隨后給予6-8個單位血小板輸注;(2)神經(jīng)外科會診;(3)血液科會診,注意目前的凝血功能;(4)靜脈給予ε-氨基己酸4-5g,輸注1小時以上;隨后每隔一小時給予1g,直至出血停止;(5)每4小時檢查一次纖維蛋白原水平,根據(jù)需要輸注冷凝蛋白,并維持纖維蛋白原水平>150mg/dl;(6)每15分鐘監(jiān)測一次血壓;(7)定期監(jiān)測血液學(xué)參數(shù)(全血細(xì)胞計數(shù)、PT/PTT),重新評估凝血狀態(tài),需要時給予輸血治療;(8)考慮復(fù)
8、查頭顱CT檢查以評估ICH是否擴大;(9)有關(guān)外科和/或內(nèi)科治療需要商討共同決定。同時,臨床醫(yī)生必須排除其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)系統(tǒng)惡化,比如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、癲癇、感染,并進(jìn)行緊急凝血功能的檢查。如果證實存在嚴(yán)重的或危及生命的出血,需要立即給予冷凝蛋白(6-8個單位)以及血小板(6-8個單位)輸注。每隔4小時檢查一次患者纖維蛋白原水平,以及給予冷凝蛋白輸注維持纖維蛋白原水平>150mg/dl。其他藥物,包括凝血酶原復(fù)合物(PCC)、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿(FFP)、以及重組因子VII