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1、談動(dòng)態(tài)心電圖診斷對(duì)無痛性心肌缺血分析山東省安丘市婦幼保健院262100【中圖分類號(hào)】R540.4+1L文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)12096-0867(2016)-07-344-01無痛性心肌缺血(Silentmyocardialischemia,SMI)又稱隱性冠心病,指具有心肌缺血客觀依據(jù)，而無心絞痛或其相關(guān)癥狀。SMI造成的心肌損害，不次于有癥狀心肌缺血。無癥狀往往不能引起患者警覺，嚴(yán)重者可發(fā)牛心肌梗死并發(fā)致命心律失常而猝死?，F(xiàn)回顧性分析我院20□?2015年90例無痛性心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖，以探討SMI的臨床特點(diǎn)及
2、其發(fā)生規(guī)律。1材料與方法1.1一般資料木組90例冠心病無痛性心肌缺血中經(jīng)臨床明確診斷冠心病患者，其中勢(shì)52例，女38例；年齡≥60歲37例，50?59歲24例，40?49歲29例。所有病例均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或有典型心肌梗死和心絞痛表現(xiàn)，剔除心室肥大或服用洋地黃等藥物影響，排除各種因素引起的干擾和偽差。每例患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)均有1?2陣次以上的一過性ST段壓低。SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①J點(diǎn)后80msST段水平型或下斜型下移≥lmm；②ST段改變連續(xù)時(shí)間≥lmin；③再次發(fā)作需在前次ST
3、段下移恢復(fù)到基線后至少lmin。所有病例均除外干擾、基線不穩(wěn)等可引起ST段下移的影響因素，且ST段下移時(shí)無心絞痛發(fā)作。1.2方法應(yīng)用3通道閃光卡記錄器(型號(hào)：Bl-9800TL)連續(xù)24h記錄心電信息，模擬Ml、M3、M5導(dǎo)聯(lián)，經(jīng)電腦處理和人工修正，清除各種偽差對(duì)照患者的?；钊罩荆懦渌蛩氐腟T-T改變［如心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、低血鉀、心肌炎、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣狹窄、二尖瓣脫垂、心衰、休克、WPW、藥物作用(如植物神經(jīng)紊亂)］等，再整理后進(jìn)行分析。2結(jié)果本組90例患者中共監(jiān)測(cè)出心肌缺血發(fā)作1025陣
4、次，每例發(fā)作1~23陣次。1025陣次心肌缺血發(fā)作晝夜發(fā)作分布：6：00^12:00發(fā)生592陣次，占57.8%；17：00^21：00發(fā)生348陣次,占34.0%；0：00~6：00發(fā)生85陣次，占8.2%。ST段下移壓低幅度為0.1~0.4mV,有2例最深達(dá)0.5~0?6mV。伴典型心絞痛者7例，占7.8%；伴心悸癥狀不典型者14例，占15.6%；無其他任何癥狀者69例,占76.7%O90例患者中平均心率67次/min,ST段壓低時(shí)平均心率94次/min。如以發(fā)作前后的心率較平均心率&洋;10次/min為快頻率依賴
5、，<10次/min為慢頻率依賴統(tǒng)計(jì)。90例中快頻率依賴者74例，占82.2%；慢頻率依賴者16例，占17.8%o90例中有心律失常者70例，心律失常檢出率占77.8%,其中房性早搏19例次,室上速例次，心房纖顫5例次，心房撲動(dòng)2例次，室性早搏31例次，另有竇性停搏、結(jié)性心律2例次。II、II型AVB4例次，IIIAVB2例次。3討論動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)冠心病患者日常生活中心肌缺血的有無及程度的輕重有其獨(dú)到之處，它能反映出缺血性ST段的改變，因此已用于冠心病的診斷和監(jiān)測(cè)。冠心病患者運(yùn)動(dòng)或冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)由于心肌供血不能滿足
6、心肌的需求而出現(xiàn)心肌缺血。缺血性ST段改變的機(jī)制是損傷電流的產(chǎn)生，冠狀動(dòng)脈痙攣以及心外膜和透壁的心肌缺血表現(xiàn)為ST段抬高。而心內(nèi)膜缺血?jiǎng)t出現(xiàn)ST段壓低，臨床上心內(nèi)膜缺血遠(yuǎn)較心外膜缺血多見。當(dāng)冠狀動(dòng)脈供氧和心肌需氧間不平衡時(shí)，則可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足的臨床和心電圖表現(xiàn)，影響心肌耗氧量的因素很多，其中心率、平均動(dòng)脈壓、心肌收縮時(shí)間是三個(gè)重要因素，臨床上采用三數(shù)乘積的概念表示“心痛閾”。通常情況下平均動(dòng)脈壓及心臟射血時(shí)間兩個(gè)參數(shù)的變化是很小的，這時(shí)患者發(fā)生心肌缺血可單用心率表示，即心肌缺血閾（MIT）。一般認(rèn)為，若MIT明顯
7、增高而心肌缺血閾變異性減低均發(fā)生于輕體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)，提示交感神經(jīng)興奮致心肌耗氧量增加為缺血發(fā)作的重要機(jī)制［4］。相反MIT減低或心肌缺血閾變異性增高均發(fā)生于休息吋，提示心肌缺血的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈張力增加與副交感神經(jīng)張力異常等引起相對(duì)冠狀動(dòng)脈供血不足有關(guān)。前者主張給予β受體阻滯劑治療，后者主張給予鈣離子拮抗劑或硝酸類藥物治療。冠心病SMI發(fā)作有明顯的晝夜節(jié)律。發(fā)作高峰在上午6?12時(shí)，而0?6時(shí)出現(xiàn)最少。本組1025陣次心肌缺血發(fā)作晝夜發(fā)作分布：6：00^12：00發(fā)生592陣次，占57.8%；17：00^
8、21：00發(fā)生348陣次,占34.0%；0：00~6：00發(fā)生85陣次，占8.2%；這種生物鐘節(jié)律與文獻(xiàn)報(bào)道類同。歸納大體分為快、慢頻率依賴兩大類型：大部分患者（80%以上）SMI發(fā)作吋心率增快，為快頻率依賴性，其發(fā)作機(jī)制與交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌增加有關(guān)。少數(shù)為慢頻率依賴性，在夜間心率減慢后發(fā)生SMI,此與夜間迷
