重癥胸外傷臨床診治體會

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1、重癥胸外傷臨床診治體會【摘要】目的探討重癥胸外傷的臨床特點和搶救治療方法。方法對230例重癥胸外傷的治療結果進行回顧性分析,總結其診治搶救經驗。結果本組230例，治愈213例，治愈率93%,死亡17例，死亡率7%o結論重癥胸外傷往往伴有失血性休克、嚴重呼吸循環(huán)障礙和其他臟器及組織的損害。及時、有效、正確的處理是搶救成功的關鍵?！娟P鍵詞】重癥；胸外傷；臨床診治我院自2001年1月至2008年6月共收治重癥胸外傷230例，現總結重癥胸外傷的診治搶救經驗如下。1資料與方法1.1一般資料本組230例，其中男152例，女78例。年齡8?

2、68歲，平均34.5歲，以20?40歲多見，占85%。致傷原因：交通事故傷181例，刀刺傷28例，墜落傷12例，胸壁鈍器傷8例，擠壓傷1例。就診時間在傷后20min到1周。本組患者均有血氣胸，其中閉合性血氣胸168例，開放性血氣胸62例。多根肋骨骨折134例，其中雙側肋骨骨折83例，連枷胸56例。肺裂傷28例，肺挫傷135例。氣管支氣管斷裂4例。心臟穿透傷26例。膈肌損傷11例。胸內異物2例。并發(fā)顱腦損傷35例。并發(fā)骨盆、四肢骨折73例。肝破裂32例。脾破裂24例。腎破裂2例。腹膜后血腫28例。入院伴休克152例。全部病例均符

3、合同時或相繼遭受2個或2個以上解剖部位的損傷且至少1處損傷危及生命的嚴重多發(fā)傷的診斷標準［1］。1.2措施首先通暢呼吸道吸氧，呼吸衰竭者行氣管插管呼吸機輔助呼吸。血氣胸者行胸腔閉式引流。痰多呼吸困難者行氣管切開。休克者給予多條靜脈通道，輸血、輸液。病情危重者，抗休克同時手術探查并與相關科室協作，處理顱腦、腹部聯合傷。2結果本組患者均為嚴重胸外傷(AIS—200523)，總傷勢ISS評分216分。本組230例，治愈213例，治愈率93%。死亡17例。其中雙側多發(fā)肋骨骨折急性呼吸衰竭死亡4例、骨盆骨折并發(fā)休克死亡1例，心臟破裂死亡

4、3例，ARDS死亡4例，胸外傷合并腦疝死亡2例，胸腹聯合傷死亡3例。3討論3.1臨床診斷嚴重胸外傷可引起呼吸循環(huán)功能紊亂、失血性休克、感染等一系列嚴重病理生理改變［2］o90%的胸部創(chuàng)傷通過仔細詢問病史及物理檢查即可做出診斷［3］。傷員常有明顯外傷史，可出現有胸痛、休克、呼吸困難、反常呼吸運動,胸部有骨擦感、胸外臟器受損等表現。結合胸部X線或CT診斷、實驗室血生化血氣分析結果往往能診斷。3.2多發(fā)肋骨骨折肋骨骨折在胸部外傷中最常見，多發(fā)生在4-7肋。單純肋骨骨折用膠帶固定法及胸帶固定即可。多根多處及雙處肋骨骨折造成浮動胸壁，使

5、患者嚴重缺氧危及生命。筆者根據情況常采用包扎固定，肋骨牽引，鋼絲內固定及控制性機械通氣等方法。這些治療目的在于消除胸壁浮動，糾正胸廓內陷。此外還應注意肺及胸腔的感染，下胸壁損傷除肋骨骨折外還可造成腹腔臟器損傷，不應忽視。3.3創(chuàng)傷性血氣胸、濕肺：閉合性血氣胸首先行胸腔閉式引流。出血量大、氣胸明顯可分別置上下胸管引流。開放性氣胸首先封閉傷口，使之變?yōu)殚]合性氣胸并做胸腔閉式引流。出現以下情況，應及時開胸探查：①短時間內出現休克或輸血600?1000ml休克不能糾正；②24h內胸腔引流積血超過1000ml或每小時引流量超過250ml

6、；③考慮有心臟壓塞或損傷的病例；④胸腔閉式引流后傷側胸腔內有血凝塊同時縱隔向健側移位的征象未改善；⑤胸管內大量持續(xù)漏氣，呼吸困難，可能存在廣泛肺裂傷或支氣管斷裂。創(chuàng)傷性濕肺應及時排痰、濕化氣道，緩解支氣管痙攣，應用抗生素及氧療。3.4心臟大血管損傷及功能障礙心臟的挫傷早期表現與缺血性心肌梗死相似，為胸痛及心動過速、心律失常等。應行心電圖、心臟影像學，心肌酶學檢查，治療同心肌梗死。大血管損傷表現為迅速出現難以糾正的失血性休克。心臟的裂傷以銳器刺傷多見，典型患者出現Beck三聯征、休克。應分秒必爭迅速搶救，邊補充血容量邊快速氣管插

7、管后開胸探查。開胸以左前外側第四肋間切口為佳。采用無創(chuàng)傷縫線間斷“U”字縫合或連續(xù)縫合裂口，離斷血管應予吻合。手術同時大量輸血，對血壓測不到、心臟驟停者仍有一線生機。3.5成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)嚴重胸外傷合并ARDS的發(fā)病率為3%?18%,死亡率高達50%?76%SZ[4]。ADRS-經發(fā)生治療困難，療效不佳，主要表現為呼吸困難、發(fā)纟甘或重度休克，筆者認為從胸外傷復蘇治療開始就應積極預防其發(fā)生。①及時糾正休克維持良好血液供應；②暢通呼吸道維持足夠通氣量；③控制液體量注意電解質和膠體溶液的比例；④選用廣譜抗生素預防感染。

8、若在治療過程中突發(fā)不是由原發(fā)疾病引起，不能用其他病變如創(chuàng)傷、血氣胸、肺部感染等解釋，增加氧濃度不能使之改善的癥狀應考慮ADRSo治療以鎮(zhèn)靜止痛、止血、吸氧、應用腎上腺皮質激素,若出現呼吸衰竭及時應用機械通氣(PEEP)治療，以維持有效的血氧含量，改善血氣情況，同時糾正酸中毒。