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1、52例重癥胸外傷的治療體會(huì)陳超倪志林（遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院胸外科124010）【摘要】目的總結(jié)52例重癥胸外傷的治療體會(huì)。方法回顧性分析2007年3月至2011年5月，53例重癥胸外傷的治療。結(jié)果53例重癥胸外傷治愈49例，死亡4例，死亡率8%。結(jié)論準(zhǔn)確的早期診斷，及時(shí)、有效、合理的早期處理，積極救治合并癥，正確使用呼吸機(jī)輔助通氣是重癥胸外傷治療的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】重癥胸外傷救治1資料1.1木組患者53例，男性：38例，女性：15例。年齡：16—65歲。致傷原因：交通傷33例，銳器傷15例，高處墜落傷3例。胸外擠壓傷致創(chuàng)傷性窒
2、息2例，損傷分類：閉合性損傷37例，開(kāi)放性損傷16例。合并傷：脾破裂6例，肝破裂3例，創(chuàng)傷性膈疝3例，脊柱性損傷9例。四肢骨折10例，骨盆骨折3例，顱腦損傷6例。1.2方法：全組53例中44例行閉式引流術(shù),其中雙側(cè)胸腔引流6例。胸腔穿刺25例。胸廓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血4例，心臟修補(bǔ)5例，肺修補(bǔ)12例，右主支氣管離斷行隆突成型術(shù)1例，膈肌修補(bǔ)3例，1例左肺下葉嚴(yán)重挫傷至多個(gè)“空洞”咯血，行左肺下葉切除術(shù)，氣管切開(kāi)8例，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣8例,胸浮動(dòng)胸壁行切開(kāi)內(nèi)固定5例，床頭胸壁外固定架牽引4例。以上手術(shù)包括一次開(kāi)胸合并手術(shù)名稱。合并
3、傷手術(shù)有：脾切除5例，脾修補(bǔ)1例，肝修補(bǔ)3例，顱內(nèi)血腫清除3例，開(kāi)放性骨折急診手術(shù)4例。1.3結(jié)果：53例重癥病外傷經(jīng)積極治療，痊愈49例，死亡4例，死亡率8%,死亡病例中雙肺重度挫傷致呼吸衰竭死亡2例，心臟大血管損傷死亡1例，合并重度顱腦損傷死亡1例。2討論重癥胸外傷是普胸外科最常見(jiàn)的病種之一。病人大多傷勢(shì)較重，合并休克，大量失血，反常呼吸，重癥肺挫傷及多種合并傷。早期準(zhǔn)確的診斷，早期處理，保障生命指標(biāo)穩(wěn)定是救治過(guò)程中的關(guān)鍵，并合理治療合并傷。處理原則應(yīng)為“先搶救，再診斷，邊治療邊診斷”，抓住主要矛盾搶救生命，避免只看到?？凭?/p>
4、部，忽視整體。⑴創(chuàng)傷性血?dú)庑兀孩匍]合性血?dú)庑?，可根?jù)入院時(shí)胸片或CT所示血、氣胸量的多少以及受傷吋間因素而定是否需緊急處理。少量血?dú)庑孛芮杏^察血壓、脈搏、血氧以及胸部查體情況。血壓有下降趨勢(shì)，脈搏加快，出現(xiàn)休克早期變化，結(jié)合查體及胸片檢查確定血?dú)庑卦龆?，需立即行閉式引流，并觀察引流物的質(zhì)量情況。如24小吋以上無(wú)上述變化，說(shuō)明出血已停止，可行胸穿抽液、抽氣，以減少胸內(nèi)感染機(jī)會(huì)。中至大量血?dú)庑厝朐汉蠹磻?yīng)行閉式引流術(shù)。血胸合并大量氣胸者可行上胸部及下胸部雙管引流，以利氣體的排出②開(kāi)放性血?dú)庑貞?yīng)先閉合胸部創(chuàng)口,后行閉式引流。位于右側(cè)鎖中
5、線第5肋間以下或心臟大血管“投影區(qū)”者均應(yīng)行剖胸探查，以除外膈肌、肝臟、心臟大血管損傷可能。全麻手術(shù)或呼吸機(jī)通氣者，無(wú)論氣胸量多少均應(yīng)行閉式引流，以防發(fā)生張力性氣胸。行閉式引流后觀察出血情況應(yīng)以估計(jì)胸內(nèi)岀血量引岀后開(kāi)始(胸片或CT表現(xiàn))。每小時(shí)出血200ml以上，連續(xù)4小時(shí),提示有活動(dòng)性出血，或一次引流量在1500ml以上者，應(yīng)行開(kāi)胸探查止血。氣胸觀察48小吋，漏氣無(wú)緩解者應(yīng)行肺修補(bǔ)或支氣管修補(bǔ)。(2)心臟穿透?jìng)涸诎l(fā)生心臟易被損傷部位的胸部創(chuàng)傷不論其創(chuàng)口大小，估計(jì)出血量與休克程度不相符合，或經(jīng)足量輸血而無(wú)迅速反應(yīng)者，或病人在短
6、吋內(nèi)岀現(xiàn)極迅速血壓變化，心動(dòng)過(guò)速，心功能不全體征時(shí)，均要考慮心臟損傷。一旦確診，只要病人存在生命信息，應(yīng)毫不猶豫地爭(zhēng)分奪秒，立即行剖胸探查。備血的同時(shí)備自體血冋輸設(shè)備，以利術(shù)中保證充分血量的補(bǔ)給。于原心包創(chuàng)口位置上充分切開(kāi)心包，立即將心臟托出心包外，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口后以手指適度壓迫，觀察創(chuàng)口周圍冠狀血管走行情況，以“3?0”無(wú)損傷縫合線行全肌層縫合，竭力避開(kāi)冠狀血管。如創(chuàng)口內(nèi)有血凝塊存在，術(shù)中無(wú)需清除，以防創(chuàng)口相對(duì)擴(kuò)大，造成大量岀血而措手不及，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。心臟裂口閉合后，冋心血量增多，心臟負(fù)荷增大，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和液體的輸入，使心肌得
7、以充分休息，心臟在低負(fù)荷情況下運(yùn)行1小時(shí)左右，同吋給予血管活性藥物應(yīng)用，預(yù)防出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷。觀察心臟體積較前有所縮小，心搏無(wú)異常后，在監(jiān)視器的嚴(yán)密監(jiān)控下，疏松縫合心包，常規(guī)心包引流，胸腔閉式引流，關(guān)胸。(2)連枷胸大面積浮動(dòng)胸壁：創(chuàng)傷性浮動(dòng)胸壁是重癥胸外傷之一，因反常呼吸運(yùn)動(dòng)，劇烈疼痛，可使咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物潴留，肺活量和功能殘氣量減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，且常因伴有肺挫傷，導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，甚至出現(xiàn)ARDSo如不及吋有效的進(jìn)行處理，可造成呼吸循環(huán)障礙。早期行胸壁固定，改善反常呼吸及胸廓畸形是治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)
8、治療浮動(dòng)胸壁的方法是胸壁外固定，肋骨牽引為主。病人需長(zhǎng)期臥床，不能活動(dòng)，疼痛劇烈，病人的心理壓力很大，胸廓畸形不能充分矯正，且因此帶來(lái)較多相關(guān)并發(fā)癥。我們對(duì)于無(wú)嚴(yán)重低氧血癥者采用內(nèi)固定方法治療浮動(dòng)胸壁大大減少了傳統(tǒng)方法帶來(lái)的不利因素。方法是:除需要開(kāi)胸手術(shù)探查者
