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1、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診治??????????高水平的促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）可通過(guò)胎盤造成胎兒甲亢?！ ≌憾拘詮浡约谞钕倌[（Graves?。┦侨焉锖喜⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（甲亢）最常見的原因。血清促甲狀腺激素（TSH） 關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進(jìn)癥；毒性彌漫性甲狀腺腫；抗甲狀腺藥物；妊娠 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是由于甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過(guò)多所引起的一組臨床綜合征。妊娠期甲亢發(fā)病率約為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。主要為毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?，包括妊
2、娠前和新發(fā)的Graves病，占所有病因的85%；其次為妊娠期甲亢綜合征（syndromeofgestationalhyperthyroidism，SGH），又稱一過(guò)性甲亢，比例為10%；甲狀腺功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等，比例僅為5%。由于甲亢患者不易妊娠且流產(chǎn)率高，妊娠合并甲亢者，一般病情相對(duì)較輕，或已接受過(guò)抗甲狀腺藥物（ATD）、131I放射治療或手術(shù)（甲狀腺部分或大部切除術(shù)、腺瘤切除術(shù)）。Graves病是促甲狀腺激素受體抗體引起的自身免疫病。促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）有3種：（1）促甲狀腺激素受體刺激性抗體（T
3、SAb），可激活促甲狀腺激素受體（TSH-receptor,TSHR）而產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，引起甲狀腺功能亢進(jìn)。（2）促甲狀腺激素刺激阻斷性抗體（TBAb），與TSHR結(jié)合后阻斷TSH與受體的結(jié)合而引起甲狀腺功能減退。（3）中性促甲狀腺激素受體抗體，與TSHR結(jié)合后既不激活受體也不阻斷其他配基對(duì)TSHR的作用。Graves病常于早孕期及產(chǎn)后1年加重?！ ?、妊娠合并甲亢的診斷診斷妊娠合并甲亢的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的表現(xiàn)，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括促甲狀腺激素、甲狀腺素、TRAb等）、超聲檢查確定病因，并了解胎兒在宮內(nèi)的狀況。血清
4、促甲狀腺激素（TSH） 1.1確定高?；颊摺 ?.1.1病史多數(shù)妊娠期甲亢患者有甲狀腺病史。有月經(jīng)紊亂、流產(chǎn)、早產(chǎn)史，分娩過(guò)甲狀腺疾病患兒也提示可能有甲狀腺功能異常?！ ?.1.2臨床表現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大（可有壓迫癥狀，聞及血管雜音）；高甲狀腺素代謝癥候群（潮紅、心率快、易激動(dòng)、失眠、體重減輕、低鉀周期性麻痹等）；甲亢性心臟病（快速型心律失常、房顫、充血性心衰等）；突眼（浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性）等?！ ?.1.3孕期有以下表現(xiàn)者應(yīng)檢測(cè)TSH妊娠劇吐（體重減輕5kg以上、酮尿，嚴(yán)重時(shí)肝功能受損、血鉀異常）；體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加
5、；休息時(shí)心率在100次/min以上；分娩過(guò)甲亢患兒；甲狀腺腫伴局部血管雜音和震顫；浸潤(rùn)性突眼。我國(guó)指南支持有條件的醫(yī)院對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查，包括TSH、FT4、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb），篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好在孕前篩查?！ ?.2實(shí)驗(yàn)室檢查孕早期血清TSH131I攝取率和放射性核素掃描檢查?！ ?0~24周應(yīng)檢測(cè)TRAb。Graves病患者TRAb抗體陽(yáng)性，部分TPOAb陽(yáng)性。TRAb可通過(guò)胎盤刺激胎兒甲狀腺致胎兒甲亢。接受過(guò)131I治療和甲狀腺部分切除治療后，即使激素水平正常，也可能出現(xiàn)高水平
6、的TRAb。強(qiáng)調(diào)TRAb的檢測(cè)非常重要，因?yàn)樵S多情況下僅注意調(diào)節(jié)母體的激素水平，而忽略了其對(duì)胎兒和新生兒的影響。妊娠期Graves病患者新生兒甲亢發(fā)生率為1%~5%。既往有Graves病史或新診斷為Graves病的患者，應(yīng)在妊娠第20～24周檢測(cè)TRAb。 1.3超聲檢查懷疑甲狀腺疾病者應(yīng)當(dāng)超聲檢查雙側(cè)甲狀腺，可發(fā)現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫、單純性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌等。對(duì)于甲亢未能控制或體內(nèi)仍有高水平TRAb（超過(guò)正常參考值上限3倍）的患者，應(yīng)行胎兒超聲檢查評(píng)估其甲狀腺功能，包括胎心率、胎
7、兒心臟、羊水量和胎兒甲狀腺。產(chǎn)后3~4d和7~10d也應(yīng)當(dāng)檢查胎兒甲狀腺功能。 1.4臍帶血檢測(cè)胎兒甲狀腺功能TRAb陽(yáng)性可能致胎兒甲亢，而使用ATD治療時(shí)，ATD過(guò)量可致胎兒甲狀腺功能減退。倘若依據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲檢查懷疑胎兒甲亢而不能確定時(shí)，為明確診斷，在確診有助于胎兒預(yù)后的情況下，可進(jìn)行臍帶血穿刺檢測(cè)激素水平?！ ?、妊娠合并甲亢的產(chǎn)科管理目的是使孕婦安全地度過(guò)孕期、分娩期、產(chǎn)褥期，獲得甲狀腺功能正常的新生兒。需要做到早期診斷、規(guī)范治療，加強(qiáng)對(duì)母兒的監(jiān)測(cè)，多學(xué)科共同管理（產(chǎn)科學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、胎兒醫(yī)學(xué)等）?！ ?.1孕前管理
8、孕前應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)是否有甲狀腺疾病病史及相關(guān)癥狀，做到早期診斷。如果為甲亢患者，應(yīng)在病情完全控制3個(gè)月后妊娠；如接受過(guò)131I治療，至少6個(gè)月后方可妊娠。此階段接受左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療，使血清TSH維持在0.3~2.5mU/L。既往分娩過(guò)甲亢患兒、接受過(guò)131I治療、部
