科技輔導(dǎo)員項(xiàng)目申報(bào)書(shū)

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1、特別說(shuō)明：請(qǐng)將此頁(yè)填寫(xiě)完畢以后復(fù)印貼在裝項(xiàng)目材料的檔案袋正面。附件3.5河南省青少年科技創(chuàng)新大賽科技輔導(dǎo)員創(chuàng)新項(xiàng)目及優(yōu)秀科技教師申報(bào)書(shū)第一部分：申報(bào)者確認(rèn)事宜我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀大賽規(guī)則并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認(rèn)所有申報(bào)資料屬實(shí)。我（們）授權(quán)主辦單位比賽結(jié)束后無(wú)償合理使用相關(guān)申報(bào)材料（包括公開(kāi)出版等，不要求退還）。同時(shí)本人亦享有公開(kāi)發(fā)表該項(xiàng)目資料的權(quán)利。我（們）服從大賽評(píng)委會(huì)的決議。所有參賽選手必須同意遵守以上要求，并簽名確認(rèn)以后才能參賽.申報(bào)者簽名：年月日河南省青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會(huì)制

2、—6—第二部分：參賽信息項(xiàng)目名稱(chēng)：申報(bào)者：申報(bào)者所在單位：項(xiàng)目類(lèi)別：請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的類(lèi)別上劃“√”，只能選擇一項(xiàng)科技發(fā)明類(lèi)科教制作類(lèi)□發(fā)明項(xiàng)目□數(shù)學(xué)教學(xué)類(lèi)□實(shí)用新型項(xiàng)目□物理教學(xué)類(lèi)□外觀設(shè)計(jì)項(xiàng)目□化學(xué)教學(xué)類(lèi)□生物教學(xué)類(lèi)□其他教學(xué)類(lèi)科技教育方案類(lèi)□科技教育教學(xué)類(lèi)□科技教育活動(dòng)類(lèi)項(xiàng)目適用人群：請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的類(lèi)別上劃“√”□小學(xué)項(xiàng)目□初中項(xiàng)目□高中項(xiàng)目□其他—6—A、申報(bào)者情況說(shuō)明：僅限個(gè)人申報(bào)姓名性別民族出生年月申報(bào)者免冠照片學(xué)歷職務(wù)(或職稱(chēng))專(zhuān)職工作兼職工作單位全名移動(dòng)電話(huà)及單位電話(huà)單位地址郵編電子信箱是否全國(guó)

3、協(xié)會(huì)會(huì)員會(huì)員編號(hào)B、項(xiàng)目情況專(zhuān)利申請(qǐng)?zhí)柤笆跈?quán)日期申請(qǐng)?zhí)朹___________申請(qǐng)人姓名___________申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)號(hào)___________批準(zhǔn)日期年月日申報(bào)項(xiàng)目所提供的材料□項(xiàng)目詳細(xì)介紹（創(chuàng)作原因、原理、用途、改進(jìn)點(diǎn)等）□項(xiàng)目原理圖、實(shí)物照片□專(zhuān)利證書(shū)或查新報(bào)告■其他證明材料總計(jì)：件。說(shuō)明：申報(bào)材料均可為復(fù)印件。項(xiàng)目簡(jiǎn)介（限800字以?xún)?nèi)）說(shuō)明：1、項(xiàng)目摘要；2、該項(xiàng)目的背景和改進(jìn)的基本思路；3、該項(xiàng)目用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理；4、該項(xiàng)目的創(chuàng)新點(diǎn)及改進(jìn)點(diǎn)；5、項(xiàng)目的使用情況及進(jìn)一步完善

4、的設(shè)想。—6—C、推薦意見(jiàn)市級(jí)比賽組織機(jī)構(gòu)審查及推薦意見(jiàn)該項(xiàng)目于年月日在市第屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評(píng)為一等獎(jiǎng)。同意上報(bào)參加第24屆河南省青少年科技創(chuàng)新大賽。我們已要求該項(xiàng)目作者所在學(xué)校及其上級(jí)主管部門(mén)對(duì)該項(xiàng)目做了資格審定，申報(bào)內(nèi)容屬實(shí)。市級(jí)評(píng)委會(huì)負(fù)責(zé)人簽名：市級(jí)組織機(jī)構(gòu)蓋章市級(jí)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：年月日—6—D、優(yōu)秀科技教師推薦表是否申報(bào)優(yōu)秀科技教師是（填寫(xiě)本部分內(nèi)容）否（不填寫(xiě)本部分內(nèi)容）本人簡(jiǎn)歷（包括開(kāi)展哪些科技活動(dòng)或教研活動(dòng)？獲得哪些獎(jiǎng)勵(lì)？發(fā)表的論文或著作及其刊登的報(bào)刊、出版社名稱(chēng)？）—6—

5、輔導(dǎo)學(xué)生及獲獎(jiǎng)情況（包括在開(kāi)展學(xué)生科技項(xiàng)目的過(guò)程中你怎樣給予學(xué)生指導(dǎo)和幫助？你在青少年科技教育活動(dòng)方面有哪些改進(jìn)或創(chuàng)新？你和你指導(dǎo)的學(xué)生曾經(jīng)參加過(guò)那些全國(guó)或省、市青少年科技競(jìng)賽？什么時(shí)間？獲獎(jiǎng)情況如何？）所在單位意見(jiàn)（包括：申報(bào)內(nèi)容是否屬實(shí)？是否同意其申請(qǐng)優(yōu)秀科技教師）單位領(lǐng)導(dǎo)簽字：（單位公章）年月日—6—