病案管理中的幾點(diǎn)思考

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1、病案管理中的幾點(diǎn)思考病案管理中的幾點(diǎn)思考【摘要】病案管理關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)、醫(yī)療安全的保障，信息化管理是提高醫(yī)院綜合實(shí)力、社會(huì)效應(yīng)及可持續(xù)發(fā)展的重耍手段。病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，我國的病案管理逐漸步入正軌，1992年5月，“中華病案管理學(xué)會(huì)”加入了“國際病案管理聯(lián)合會(huì)”，使我國的病案管理工作得到世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。隨著衛(wèi)生體制改革不斷深入，給病案管理帶來新的課題。賦予病案管理更多的內(nèi)涵，其中包括病案基礎(chǔ)管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全及信息化管理。本文從基礎(chǔ)建設(shè)與管理入手，探討綜合性醫(yī)院病案管理信息化和可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)涵【關(guān)鍵詞】病案管理醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全信

2、息化中圖分類號(hào):R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):1005-0515(2011)3-286-021加強(qiáng)病案基礎(chǔ)管理,保證病案完好做好病案基礎(chǔ)工作是病案管理的根本。病案管理按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》來執(zhí)行。具體的工作有:歸檔、查對、日、保管、分類編碼裝訂、保存等。綜合性醫(yī)院需要?dú)w檔的病案有門診病案和住院病案二種。準(zhǔn)時(shí)完整歸檔的病案應(yīng)包含醫(yī)生診療記錄、醫(yī)技科室檢查記錄、護(hù)理記錄等。病案的查對主耍是查歸檔病案是否齊全、病案的項(xiàng)目是否填寫完整、病案書寫質(zhì)量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手術(shù)與操作索引、病案總登

3、記、死亡登記、閱覽病案登記、借用病案登記及病案交接登記。2提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量病案是關(guān)于患者發(fā)病、治療、演變、轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)記錄，直接反映了是否對患者采取了正確的診斷和治療,反映了醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量，同時(shí)也是考核醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量和技術(shù)水平的依據(jù)，它反映了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和綜合實(shí)力。其完整性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性是病案管理的前提條件。設(shè)立病案質(zhì)量分級(jí)管理制度和獎(jiǎng)懲制度保證病案質(zhì)量，臨床醫(yī)生往往因?yàn)楣ぷ鞣泵Γ雎粤瞬“傅臅鴮戀|(zhì)量，為了保證醫(yī)療活動(dòng)和病案內(nèi)容和匹配設(shè)立病案獎(jiǎng)懲制度，保證病案的真實(shí)可靠。從循證醫(yī)學(xué)角度來看，病案對臨床診療活動(dòng)的作用是毋庸置疑的。其次，綜合性醫(yī)院一般都是集

4、醫(yī)療、科研、教學(xué)的醫(yī)院,病案的多樣性使病案被譽(yù)為活的教材，病案作為教材的優(yōu)點(diǎn)在于它的實(shí)踐性，它記錄了人們對疾病的認(rèn)識(shí)、辨析和治療的成敗過程。門診量的增減，住院病種的變化,住院天數(shù)變化，醫(yī)療費(fèi)用多少，醫(yī)療質(zhì)量高低都是醫(yī)院管理者需要掌握的內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)、分析這些變化的原因，對醫(yī)院制定管理冃標(biāo)、評價(jià)管理質(zhì)量有及其重要的意義。3確保病案真實(shí)，杜絕病案缺陷，確保醫(yī)療安全病案記錄本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫(yī)務(wù)人員的診治過程，在法律要求“舉證倒置”的情況下，一旦病人向法庭起訴醫(yī)院并涉及病案時(shí)，醫(yī)院必須向法院提供病案記錄，提供醫(yī)院“無過錯(cuò)”的證據(jù)。所以保證病案真實(shí)、及吋準(zhǔn)確反映醫(yī)療過程十分重要。

5、目前病案管理的特點(diǎn)不再是終末質(zhì)量控制。病案內(nèi)容對患者已由封閉轉(zhuǎn)向公開，任何修改可能影響到整份病案的法律意義。醫(yī)院管理者應(yīng)注重病案管理，并通過及吋反饋病案形成過程中的質(zhì)量信息來實(shí)現(xiàn)。因此，要狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，把病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量結(jié)合起來，通過檢查病案書寫質(zhì)量來反饋醫(yī)療質(zhì)量。4重視病案管理信息化的管理信息化的基本冃標(biāo)是“三無”（無紙、無線、無膠片），所有病歷資料的無紙化數(shù)字存儲(chǔ)，核心為電子病歷建設(shè),包括以電子病歷為核心的周邊系統(tǒng)建設(shè)。特別強(qiáng)調(diào)，在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集層，要做到對各級(jí)各類工作人員的各項(xiàng)主要工作的數(shù)量、質(zhì)量都實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化采集。電子病案有助于醫(yī)療方案的下達(dá)及醫(yī)療過

6、程的監(jiān)督[1,2],環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及反饋將成為病案質(zhì)控的主要內(nèi)容，可通過設(shè)置網(wǎng)上的時(shí)限監(jiān)控體系，形成醫(yī)生與所管病人的信息表,表屮列出病案記錄應(yīng)該完成的時(shí)間，提酮主管醫(yī)生及時(shí)完成相關(guān)的病案記錄?？浦魅?、質(zhì)檢醫(yī)生及職能部門可隨時(shí)上網(wǎng)檢查醫(yī)生病案書寫完成情況，并對其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)地為臨床醫(yī)生提供建議、提示或警告。選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺(tái)，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院

7、的病人，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員乂減少了病人的就診時(shí)間，最終也會(huì)減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進(jìn)行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境[3、4]。高水平的病案管理質(zhì)量有賴于具有高水準(zhǔn)、高素質(zhì)的病案管理專門人才。醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展,要求高水平和完善的病案管理理論體系與Z相適應(yīng)。病案管理者不但要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要熟練的掌握病案專業(yè)知識(shí)，及計(jì)算機(jī)的操作技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代化管理知識(shí)等。除此Z