慢病高危人群管理

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1、慢病高危人群管理一、高危人群發(fā)現(xiàn)和管理（一）35周歲以上首診測(cè)血壓1、首診測(cè)血壓指全科診室（內(nèi)、夕卜、婦科）、慢性病管理室、屮醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測(cè)血壓作為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。（即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包括所有科室及站點(diǎn)，省市級(jí)陜療機(jī)構(gòu)指大內(nèi)科。）2、首診定義為本年度第一次到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)來就診。3、耍求轄區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屮心將2012年度1-4月的首診測(cè)血壓工作進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，按照相關(guān)要求進(jìn)行隨訪管理。（1）血壓異常高值（收縮壓$140mmHg和/舒張壓^90mmHg）,完成35歲首診測(cè)血壓報(bào)表，對(duì)疑似高血壓患者進(jìn)行追蹤確診，經(jīng)非同日（一般間隔2周）

2、三次測(cè)量，均^140mmHg和/或^90mmHg可考慮確診。）（2）正常血壓值（收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg）,根據(jù)高危人群定義確定是否為高血壓的高危人群，開展高危人群登記及干預(yù)工作。（二）體檢（職工體檢、農(nóng)醫(yī)保、企退體檢等）收集相關(guān)體檢資料，結(jié)合高危人群定義，確定高血壓和糖尿病高危人群。二、高危人群定義1、慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者:（1）血壓水平為130-139/85-89mmHg；（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6,KFBG<7.0mmol/L；（4）血清總膽固醇水平為5.2^TC<6.2mmol/L（5）男性腰圍290cm,女

3、性腰圍285cm2、高血壓高危人群定義：正常高值血壓（收縮壓120^139mmHg和/或舒張壓80~89mmHg）,同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：（1）男性>55歲，女性>65歲；（2）超重或肥胖（體重指數(shù)BMI^24kg/m2和/或腰圍男性285cm,女性280cm）；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）吸煙；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒^100ml且每周飲酒24次）；（6）長期膳食高鹽（食鹽量210克/日）；（7）缺乏體力活動(dòng)；（8）血脂異常：膽固醇^5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇^3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋

4、白膽固醇Vl?04mmol/L（40mg/dl）或甘油三脂^1.70mmol/L（150mg/dl）；（9）糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖^6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小時(shí)血糖^7.8mmol/L（140mg/dl）o3、糖尿病高危人群定義：（1）有糖耐量減低（負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-

5、90mmHg）和（或）心腦血管疾病患（6）高密度脂蛋白膽固醇降低（W35mg/dl,即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（$200mg/dl,即2.26mmol/L）者；（7）年齡45歲及以上且常年不參加體力活動(dòng)者。三、高危人群管理要求：1、對(duì)檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)。2、利用社區(qū)門診、上門隨訪等，給予個(gè)體化生活方式的指導(dǎo)，開具健康教育處方，進(jìn)行高危因素干預(yù)。3、高血壓高危人群每半年至少測(cè)量一次血壓，糖尿病高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。4、定期進(jìn)行高危因素評(píng)估，每年至少開展一次指導(dǎo)。四、疑似高血壓患者登記表（同陜療機(jī)構(gòu)非高血壓患者血壓異常情況登記）

6、五、患者自我管理小組（現(xiàn)以患者俱爪部為主）要求所有患者自我管理小組2011年度活動(dòng)記錄不少于2次，且必須有一個(gè)管理小組活動(dòng)記錄不少于6次。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)患者自我管理小組的匯總，要求各個(gè)活動(dòng)資料及記錄完整，至少包含組建文件、開展活動(dòng)計(jì)劃、活動(dòng)通知、人員簽到表、活動(dòng)總結(jié)、宣傳資料或課件、現(xiàn)場(chǎng)照片或錄像等。