強(qiáng)化降脂治療研究的進(jìn)展

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1、強(qiáng)化降脂治療研究的最新進(jìn)展冠心病是一種慢性進(jìn)展性的心血管疾病，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占冠心病的95%?99%。動(dòng)脈粥樣硬化緩慢發(fā)展直至產(chǎn)牛管腔的狹窄，引起相應(yīng)的臨床癥狀需耍很長(zhǎng)的時(shí)間。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的原因和機(jī)制尚且不是非常淸楚。冃前主耍有三種學(xué)說(shuō)，脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、血栓形成學(xué)說(shuō)、損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)，近些年，隨著一些炎癥因子的檢測(cè)出來(lái)，提出動(dòng)脈硬化是一種慢性炎癥過(guò)程。血漿膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)牛、發(fā)展的必備條件。各國(guó)在調(diào)脂治療的指南屮均明確農(nóng)示：為防治冠心病，調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C水平。當(dāng)血漿LDL-C<1

2、.9mmol/L（75mg/dl）時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展即可停止，積極降低LDL-C能顯著減少冠心病的致殘率和病死率。因此，降低LDL-C是目前冠心病防治中的首要目標(biāo)。長(zhǎng)久以來(lái)，藥物治療是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)或者消退是心血管臨床疾病研究的熱點(diǎn)。藥物降脂治療主要有他汀類、膽酸多價(jià)螯合劑即樹(shù)脂類、纖維酸衍生物即貝特類、煙酸類及膽固醇吸收抑制劑五人類，它們都有降低LDL-C的功用，只是強(qiáng)度有人有小，以他汀類最強(qiáng)。選擇一種藥物或者聯(lián)合用藥取決于藥物的作用機(jī)制、患者本身的血脂水平、心血管危險(xiǎn)因索、治療目標(biāo)值和禁忌癥，藥物選擇也受到使用調(diào)脂藥物后降低心血

3、管事件的臨床研究結(jié)果的影響。近些年來(lái)，指南推薦降低LDL-C是否越低越好，LDL-C水平應(yīng)該控制在多少，是否通過(guò)加大他汀類劑量來(lái)降低LDL-C,近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的專家們?nèi)杂袪?zhēng)議。下血匯總一下近十余年來(lái)，強(qiáng)化降脂治療方面的研究進(jìn)展。1.他汀類藥物大型研究回顧LIHPS心臟保護(hù)研究（HeartProtectionStudy，簡(jiǎn)稱HPS研究），在1994年7月-1997年5月納入20,536名40歲一80歲患有冠心病或其他動(dòng)脈疾病、糖尿病的患者，隨機(jī)分入辛伐他?。?0mg/d）和安慰劑組,隨訪5年。其中基線LDL-C低于2.98mmol/L（115mg

4、/dl，平均104）的患者經(jīng)辛伐他汀治療LDL-C降至1.86mmol/L（72mg/dl）,冠心病危險(xiǎn)性降低21%。HPS最重耍的發(fā)現(xiàn)在于，降脂治療適用于各種基礎(chǔ)水平的LDL-C,不論LDL-C<116mg/dl和116-135mg/dl,還是>135mg/dl,血管事件可分別降低21%、26%和20%。有發(fā)生主要血管事件（包括伴有DM、HTN、PVD或腦血管疾?。┪ｋU(xiǎn)的人祥，不管其LDL-C基礎(chǔ)水平如何，均可受益于他汀類治療，該研究?jī)又谖覀儼阎委煵呗詮闹委煾週DL-C血癥轉(zhuǎn)向油CVD高危險(xiǎn)的人群。2011年11月23日柳葉刀再次公布HPS延

5、長(zhǎng)隨訪結(jié)果，在應(yīng)川辛伐他汀降低LDL膽?固醇5年內(nèi)觀察到的對(duì)血管介并癥和死亡的預(yù)防作川，在治療結(jié)束后又持續(xù)存在了近6年，而片?隨訪期間也未觀察到新的女全性問(wèn)題，所以醫(yī)生們不用擔(dān)心t期應(yīng)用他汀藥物降低LDL膽固醇的安全性。1.2REVERSAL2003年11月,美國(guó)AHA年會(huì)上公布了REVERSAL（ReversingAtherosclerosiswithAggressiveLipidLowering,REVERSAL強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣碩化）的研究報(bào)告。這項(xiàng)研究是全球首個(gè)對(duì)最主要降脂藥物的氏接比較研究，是首個(gè)劑量相關(guān)研究。該研究是比較屮等劑量

6、和強(qiáng)化高劑量他汀類治療減慢用血管內(nèi)超聲(IVUS)評(píng)價(jià)的冠狀動(dòng)脈粥樣碩化的進(jìn)展。同時(shí)。它也是第一次將血管內(nèi)超聲檢查引人大規(guī)模前瞻性降脂藥藥效的研究。REVERSAL研究為隨機(jī)、雙盲、平行組的臨床試驗(yàn)，502例經(jīng)血管造影證實(shí)的CHD患者隨機(jī)接受40mg/d普伐他汀和80mg/d阿托伐他汀治療18個(gè)月，主耍終點(diǎn)通過(guò)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲(IVUS)定量評(píng)估整個(gè)冠狀動(dòng)脈斑塊總體積(totalplaquevolume,TPV)在干預(yù)前府的18個(gè)月的變化白分率。結(jié)果顯示，阿托伐他汀組和普伐他汀組的LDL-C分別下降46%和25%(P<0.0001)；達(dá)標(biāo)率(S

7、00mg/dI)分別為97%和67%；與基線比，普伐他汀組的TPV增加2.7%(P=0.001),而阿托伐他汀組TPV減少0.4%(P=0.98),阿托伐他汀組TPV變化與普伐他汀組有顯著差別(P=0.024)o與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展速率和關(guān)的LDL?C、hsCRP、ApoBlOO和HDL?C水平，也相應(yīng)發(fā)生改變。上述結(jié)果表明阿托伐他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病灶進(jìn)展有顯著延緩和逆轉(zhuǎn)作用，強(qiáng)化他汀治療終止了冠狀動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展，而用標(biāo)準(zhǔn)劑址他汀治療的研究?jī)H顯示斑塊的進(jìn)展延緩。盡管該研究采用替代結(jié)果，缺乏硬性臨床終點(diǎn)，但REVERSAL研究提供了支持強(qiáng)化他汀類治療

8、減慢高危人群CHD進(jìn)展的?；筒±砼＠頂?shù)據(jù)。那么阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)斑塊的機(jī)制是由于血脂水平的降低還是其他的作用機(jī)制，多項(xiàng)阿托伐他汀研究顯示，