骨科藥歷抗凝專業(yè)

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1、教學藥歷首頁姓名性別岀生日期住院號入院時間：2017-10-09岀院時間：2017-10-18入院診斷：左側(cè)膝關(guān)節(jié)炎出院診斷：左側(cè)膝關(guān)節(jié)炎，右側(cè)膝關(guān)節(jié)炎術(shù)后，高血壓主要治療藥物：（藥物分類和藥物通用名）1.糖皮質(zhì)激素：復方倍他米松注射液1mlst關(guān)節(jié)內(nèi)注射2017.10.11-10.112.抗凝藥：利伐沙班片，10mgqd口服2017.10.13-10.173.止血藥：氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液0.5克st靜滴2017.10.11-10.114.消腫藥：草木犀流浸液片,0.8克bid口服2017.10.17-10.17注射用七葉皂苛鈉20mgqd靜滴2017.1

2、0.13-10.145.非笛體抗炎藥:塞來昔布膠囊,0.2克bid口服2017.10.17-10.17注射用帕瑞昔布鈉，40mgbid靜注2017.10.12-10.146.祛痰藥：注射用氨漠索,120mgqd靜滴2017.10.12-10.147.鎮(zhèn)痛：鹽酸曲馬多緩釋片,50mgql2h口服2017.10.13-10.18羅哌卡因注射液,150mgst關(guān)節(jié)內(nèi)注射2017.10.11-10.11地佐辛注射液,10mgst關(guān)節(jié)內(nèi)注射2017.10.11-10.11酮咯酸氨丁三醇注射液，60mgst關(guān)節(jié)內(nèi)注射2017.10.11-10.11氟比洛芬酯注射液，l

3、OOmgbid靜滴2017.10.12-10.148.PPI：注射用奧美拉H坐鈉（奧克），40mgqd靜注2017.10.12-10.149.P■內(nèi)酰胺類抗菌藥：注射用頭泡卩坐林鈉，2克st靜滴2017.10.11-10.1210.人血白蛋白:20%人血白蛋白,20克st靜滴2017.10.12-10.1211.補鉀：氯化鉀注射液，2克st口服2017.10.11-10.11氯化鉀緩釋片，0.5克bid口服2017.10.11-10.1612.降壓藥物：氨氯地平片，5mgqn口服2017.10.10-10.18氯沙坦鉀片，50mgqn口服2017.10.1

4、0-10.18本次藥物不良反應：利伐沙班致皮下出血治療轉(zhuǎn)歸：治愈口好轉(zhuǎn)■無效口死亡口自動出院口入院錄姓名：性別：女年齡：民族：漢族職業(yè)：無身高：151cm體重：60kc體重指數(shù)：2631ks/m2住院號：入院時間：2017-10-09聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：藥歷建立日期：2017-10-10主訴：左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動障礙2年，加重1年現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動障礙，1年來進行性加重，不能自行平地行走，保守治療療效不佳，患者遂至我院門診就診，行X線片提示左膝關(guān)節(jié)退行性變，考慮〃左膝骨關(guān)節(jié)炎〃收治入院，現(xiàn)為求進一步手術(shù)治療就診我院門診，以“

5、左膝骨關(guān)節(jié)炎〃收住我科?；疾∫詠砘颊呔窈茫讣{可,睡眠好，大小便正常，無體重明顯下降。藥物治療史氯沙坦鉀片（商品名：緩寧）50mg/天，苯磺酸左旋氨氯地平（商品名：施慧達）5mg/天。既往病史、既往用藥史和不良反應史：否認傷寒、結(jié)核、肝炎等傳染病史；預防接種史不詳；否認心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病，否認糖尿病史；否認手術(shù)外傷史；有輸血史。過敏史：否認藥物、食物過敏史個人史：生于原籍，否認疫水疫地接觸史家族史：否認家族性遺傳性疾病史婚育史、月經(jīng)史：已婚已育，家人體健。體格檢查：T：37°C,P：91次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg,MEWS:1分

6、,身高（cm）：151,體重（kg）:60神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)好，回答切題，自動體位，查體合作，步入病房，全身皮膚粘膜未見異常，無肝掌，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。未見皮下出血點，未見皮疹。頭顱無畸形，眼瞼正常，瞼結(jié)膜未見異常，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞠孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，無乳突壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無紫纟甘。雙腮腺區(qū)無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率91次/分，律齊；腹平坦，腹

7、壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：無實驗室檢查：無診斷：1.左側(cè)膝關(guān)節(jié)炎2.右側(cè)膝關(guān)節(jié)炎術(shù)后3.高血壓診斷依據(jù)：不詳病程錄2017-10-09入院第一天（初始治療）治療原則：1、骨科護理常規(guī)；2、完善術(shù)前準備（胸片、心電圖）；3、擇期手術(shù)。藥物治療方案：1.氨氯地平片，5mgqn口服2.氯沙坦鉀片，50mgqn口服治療原則和藥物治療方案的分析：1.針對高血壓的治療

8、：患者年齡74歲，未合并糖尿病，高血壓控制較好（入院時血壓為130