復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)治療

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1、復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)治療摘要目的：探討復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)治療方法。方法：手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折37例，骨折類型按Schatzker分型，其中II型15例，III型7例，IV型7例，V型5例，VI型3例，均經(jīng)切開復(fù)位、鋼板、螺釘內(nèi)固定，骨缺損者同時(shí)予以植骨。結(jié)果：37例中35例獲得1?5年隨訪，優(yōu)良率83%o結(jié)論：復(fù)雜脛骨平臺骨折宜手術(shù)治療，手術(shù)方法根據(jù)患者的不同情況、不同的骨折類型而異。關(guān)鍵詞脛骨平臺骨折手術(shù)治療資料與方法本組1997年?2004年8月37例，男29例，女8例；年齡19?58歲，平均34.6歲。左膝14例，右膝23例。受傷原因：交通傷24例，墜落傷9例，重物砸傷4例

2、。骨折按Schatzker分型，其中II型（外髒劈裂合并壓縮骨折）15例，III型（單純中央壓縮骨折）7例，IV型（內(nèi)課骨折）7例，V型（雙課骨折）骨折5例，VI型（雙髒骨折合并干骼端骨折）3例。合并傷：外側(cè)副韌帶損傷1例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，外側(cè)半月板損傷4例，內(nèi)側(cè)半月板損傷3例，前交叉韌帶損傷3例，后交叉韌帶損傷2例。開放性骨折4例。治療方法：37例均行手術(shù)治療，其中4例開放性骨折給予急診手術(shù)，其余均在局部消腫后手術(shù)。根據(jù)骨折情況釆用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路18例，前內(nèi)側(cè)入路9例，前正中入路3例，前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路7例。外側(cè)劈裂、塌陷骨折可選用前外側(cè)切口進(jìn)入；內(nèi)釧劈裂、塌陷為主的骨折可選用前

3、內(nèi)側(cè)切口入路；內(nèi)、外側(cè)平臺骨折可選用前外側(cè)切口，必要時(shí)可輔以內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入；如內(nèi)側(cè)平臺劈裂骨塊偏后方，則輔以后內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入。切開關(guān)節(jié)囊，先檢查半月板，若無損傷或僅周圍分離，則應(yīng)保留。切開連在半月板上的冠狀韌帶，翻起半月板，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，掀開骨折的皮質(zhì)骨塊。塌陷嚴(yán)重者，用窄骨刀輕輕撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，取自體骼骨修整后植入缺損處，用1.5mm克氏針從關(guān)節(jié)面下方約2mm處平行于關(guān)節(jié)面，穿過做臨時(shí)固定，再行鋼板、螺釘內(nèi)固定，必要時(shí)應(yīng)用骨栓（37例中有6例附加應(yīng)用骨栓）。本組應(yīng)有L型支持鋼板10例，T型支持鋼板7例，外側(cè)解剖鋼板10例，內(nèi)釧解剖鋼板2例，雙鋼板8例。修補(bǔ)半月板4例，摘除半月板3例，

4、修補(bǔ)外側(cè)副韌帶損傷1例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例，前交叉韌帶3例，后交叉韌帶1例。側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷較輕者未做處理。術(shù)后放置引流管負(fù)壓引流，棉墊加壓包扎。術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，內(nèi)固定牢固者，術(shù)后第3天開始行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，3個(gè)月后視具體情況逐漸負(fù)重。結(jié)果術(shù)后有35例獲得隨訪，時(shí)間1?5年。所有病例均未出現(xiàn)切口感染、筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。獲得隨訪的病例中，關(guān)節(jié)面塌陷＜3nini者5例，關(guān)節(jié)面塌陷23mm者6例，其余無塌陷。骨折均按時(shí)達(dá)到臨床愈合。無明顯內(nèi)翻、外翻畸形，無內(nèi)固定失敗發(fā)生。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen［1］評分標(biāo)準(zhǔn)，按疼痛、行走能力、伸膝、

5、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5項(xiàng)內(nèi)容評分（總分30分），本組優(yōu)22例（227分，63%）,良7例（26?20分，20%）,可6例（19?10分,17%）,優(yōu)良率為83%.討論力學(xué)研究表明，若關(guān)節(jié)面"臺階"超過3mm,則關(guān)節(jié)接觸壓力明顯增加：“臺階”小于1.5mm時(shí)，壓力未見明顯增加［2］。當(dāng)塌陷、關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，其預(yù)后更差。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨以透明軟骨形式愈合，防止或延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。因此，根據(jù)以上生物力學(xué)特點(diǎn)，脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨，被認(rèn)為是脛骨平臺骨折復(fù)位滿意三要素。為達(dá)到關(guān)節(jié)面無創(chuàng)性解剖復(fù)位，可利用

6、內(nèi)外課骨折裂縫，用窄骨刀撬起塌陷的關(guān)節(jié)面；或?qū)⒐瞧べ|(zhì)掀開后，直視下用骨刀自下向上托起關(guān)節(jié)面。缺損處取自體骼骨植骨，并用細(xì)克氏針在關(guān)節(jié)面下橫穿固定，可避免損傷關(guān)節(jié)軟骨或加重關(guān)節(jié)面的損傷，有助于軟骨以透明軟骨形式愈合，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)會(huì)。同時(shí)要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的軸向?qū)€關(guān)系，使脛骨關(guān)節(jié)的對合關(guān)系恢復(fù)，也可有效地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。為實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，所選用的鋼板必須精確塑形，使其與骨干的外形相匹配,并注意近端拉力螺釘?shù)姆较蚝退删o度，拉力螺釘要平行于平臺的關(guān)節(jié)面，通過植骨塊或骨塊的下方，螺釘松緊度要適宜,過度加壓會(huì)導(dǎo)致平臺變窄，關(guān)節(jié)面向上拱起影響正常的應(yīng)力分布。由于脛骨平臺骨折傷情復(fù)雜

7、，局部或全身合并傷常見，手術(shù)時(shí)機(jī)及內(nèi)固定方式選擇困難，粉碎骨折及骨質(zhì)疏松患者術(shù)后可出現(xiàn)骨折復(fù)位再丟失[3],因此復(fù)雜脛骨平臺骨折復(fù)位不良率較高。手術(shù)治療的絕對指征包括：①開放性脛骨平臺骨折；②脛骨平臺骨折合并骨筋膜室綜合征；③脛骨平臺骨折合并急性血管損傷。相對手術(shù)指征包括：①可導(dǎo)致不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折；②多數(shù)移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折；③多數(shù)移位的脛骨平臺雙髒骨折。復(fù)雜的脛骨平臺骨折，常合并不同程度的軟組織損傷，治療過程中要注意保護(hù)軟組織，