急性缺血性腦卒中的治療指引

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1、急性缺血性腦卒中的治療指引急性缺血性腦卒屮（一）診斷評估：對于疑似TIA或卒中的患者，必須到達醫(yī)院后立即進行體格檢查和神經系統(tǒng)檢查，然后進行診斷性腦影像學檢查（頭顱CT或MRI）o対患者進行早期臨床評價，包括生理學指標、常規(guī)血液化驗和12導聯(lián)心電圖。對于懷疑心律失常且未發(fā)現(xiàn)其它卒屮原因時應用24h動態(tài)心電圖。對于如下病人需行超聲心動圖：（1）病史、體檢或心電圖發(fā)現(xiàn)有心臟病證據(jù)；（2）懷疑心臟栓子源（如多發(fā)性腦梗死或全身動脈栓塞）；（3）懷疑主動脈病變；（4）懷疑反常性栓塞；（5）未找到其它確切的卒中原因。監(jiān)測神經功能狀態(tài)、脈搏、血

2、壓、體溫、氧飽和度、心電、血糖。（二）一般治療：床頭抬高30度，避免有害刺激、解除疼痛，吸氧，恢復正常體溫。如可進行ICP監(jiān)測，腦灌注壓應保持在70mmHg以上。血壓控制：高血壓的管理目前是存在爭議的，但目前普遍認為：不推薦卒中急性期常規(guī)降壓治療，在以下情況下可慎重的降壓治療：反復測量血壓明顯升高（>220/120mmHg）＞嚴重心功能衰竭、動脈夾層分離或高血壓腦病。降壓目標可在卒中后第一個24小時將血壓降低15%,注意避免快速降壓。對于接受溶栓的患者，需控制收縮壓<=185mmHg且舒張壓<=110mmHg,降

3、壓約物可選用靜脈應用拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾或者硝普鈉，也可應用硝酸甘油貼膜。注意避免舌下含服硝苯地平。血糖控制：如果血清血糖>10mmol/l，應予以靜脈胰島素治療。在卒中早期（24小時內）應避免應用葡萄糖溶液，但是如果出現(xiàn)嚴重的低血糖（<2.8mmol/l）,則應用10%~20%的的葡萄糖糾正。補液治療:在卒中發(fā)病最初24h內，推薦使用生理鹽水進行補液治療。對于重癥卒中或者吞咽功能障礙的患者，需定期監(jiān)測水、電解質平衡。需尋找低血壓的原因，若因為血容量不足，需補充生理鹽水糾正。體溫控制：如果出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>；

4、37.5°C）,需迅速尋找并發(fā)的感染病灶（如吸入性肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等），可應用對解熱藥或吹風治療控制體溫。亞低溫治療在2008歐洲指南并未提出確鑿證據(jù)推薦。感染防控：不推薦在免疫功能正常的患者屮預防性的應川抗生素治療。但如果合并卒中后感染則應用適當抗生素治療。注意左氧氟沙星對急性卒中患者有害。（三）控制腦水腫可靜脈應用廿油或廿露醇（25g-30g/3-6h）降顱壓。關于占位性梗死患者的低溫療法，目前尚無法給予推薦。（四）抗血小板治療阿司匹林：缺血性卒中發(fā)病后48h內應予以阿司匹林治療，負荷劑量（160-325mg）,如果計

5、劃或已行溶栓治療，發(fā)病24小時內不予阿司匹林或其它抗栓藥。除阿司匹林外不需單用或聯(lián)合應用其它抗血小板藥物。（五）抗凝治療不推薦應用普通肝素、低分子肝素或肝素類似物治療。（六）神經保護劑不推薦應用神經保護劑治療缺血性卒中患者。（七）溶栓治療推薦在卒屮發(fā)病3h內進行靜脈rtPA溶栓。即使在發(fā)病3小時以后，靜脈溶栓也是基底動脈閉塞的容許的治療選擇。推薦對發(fā)病6h時間窗內的急性大腦中動脈急性閉塞的患者進行動脈溶栓治療；推薦對經過選擇的患者進行動脈溶栓治療急性基地動脈閉塞。（八）手術治療推薦對小于60歲的進展性惡性大腦屮動脈梗死的患者在發(fā)病

6、后48小時內進行外科減壓治療。推薦對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者進行腦室造口或手術減壓治療。（九）并發(fā)癥的防治對于深靜脈栓塞和肺梗塞的高?；颊?，推薦皮下注射小劑量肝素或低分子肝素；也可以用早期補液治療和應用彈力長襪以降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生率。推薦應用抗驚厥夯以預防卒中后復發(fā)性癇性發(fā)作；對于過去沒有癲癇病史的患者，不推薦應用抗驚厥藥。對于吞咽功能正常的患者與經口補充營養(yǎng)；吞咽功能受損的患者予早期鼻飼喂養(yǎng)。在卒中發(fā)生兩周內，不應考慮經皮胃造口腸內營養(yǎng)。附表：可用rtPA治療的缺血性卒中患者的特點以上內容參考2007年美國成人缺血性卒中

7、早期治療指南以及2008年歐洲缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作處理指南