急性缺血性腦卒中治療進(jìn)展

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1、急性缺血性腦卒中治療進(jìn)展汝陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科侯杰腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告在我國(guó)，卒中是極其嚴(yán)重的問(wèn)題缺血性卒中(85%)發(fā)病率:120～180/10萬(wàn)人口每年新發(fā)病例:＞200萬(wàn)死亡率:80～130/10萬(wàn)人口每年死亡病例:＞150萬(wàn)患病率:400～700/10萬(wàn)人口全國(guó)腦卒

2、中存活者:600～700萬(wàn)無(wú)癥狀腦卒中是有癥狀的5倍腦血管病造成的死亡日益攀升重要性-流行病學(xué)目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升（占卒中的85%），且有年輕化趨勢(shì)危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆缺血性卒中防治的綜合效益大：針對(duì)缺血性卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓病、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙等的綜合防治，為改善患者生活質(zhì)量也大有益處識(shí)別腦卒中的癥狀多為突發(fā)的下列癥狀：??肢體麻木或無(wú)力、癱瘓者??不能講話或吐字不清??視物成雙、行走不穩(wěn)??頭暈、劇烈的頭痛、惡心、嘔吐?

3、?尤其是伴有肢體感覺(jué)和或功能障礙者??口角歪斜??尤其是伴有肢體感覺(jué)和或功能障礙者??意識(shí)障礙??中老年人無(wú)誘因的突發(fā)精神異常卒中的分類(lèi)1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時(shí)內(nèi)癥狀、體征完全恢復(fù)正常（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后癥狀、體征完全恢復(fù)正常，也稱(chēng)小卒中（3）完全性卒中（completestroke，CS），癥狀、體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)，留有持久的后遺癥2、出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中定義與分類(lèi)定義：因?yàn)檠貉h(huán)障礙（腦灌注不

4、夠或腦動(dòng)脈梗阻）導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損。（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀與體征持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后，癥狀、體征恢復(fù)正常（3）完全性卒中（CS）：癥狀與體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)缺血性卒中的治療進(jìn)展在循證醫(yī)學(xué)的最高證據(jù)分析評(píng)價(jià)中目前有四種療法對(duì)卒中有肯定的療效抗血小板治療抗凝治療卒中單元溶栓治療目前認(rèn)為對(duì)急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元（StrokeUnit）其次是溶栓治療。但是，絕大多數(shù)患者就診時(shí)間已超過(guò)6h。因此，預(yù)防卒中比

5、治療更重要。StrokeUnitStrokeUnit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專(zhuān)業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。院前處理卒中的識(shí)別突然發(fā)作癥狀：既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；老年人突然發(fā)生的頭暈、眩暈神經(jīng)功能缺損-高級(jí)皮層功能-運(yùn)動(dòng)功能-感覺(jué)功能院前處理缺血性卒中治療時(shí)間窗靜脈溶栓：3小時(shí)內(nèi)，約11%到達(dá)動(dòng)脈/靜脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)，約21%到達(dá)院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員、DSA）急診處理住院期間治療溶栓治療溶栓治療我國(guó)陳清棠教授牽頭所做

6、國(guó)產(chǎn)UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結(jié)論提出6小時(shí)以?xún)?nèi)應(yīng)用UK100-150萬(wàn)單位靜脈溶栓治療急性腦梗死效果滿(mǎn)意，相對(duì)安全，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下值得推廣應(yīng)用。溶栓治療時(shí)間窗及用藥美國(guó)及歐洲時(shí)間：3小時(shí)以?xún)?nèi)藥物：重組組織型纖溶酶原激活物0.9mg/kg（r-tPA）中國(guó):時(shí)間:6小時(shí)以?xún)?nèi)藥物:UK100-150萬(wàn)單位r-tPA0.9mg/kg溶栓治療建議對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h可用靜脈尿

7、激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格對(duì)發(fā)病6h以?xún)?nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究溶栓適應(yīng)證①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以?xún)?nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)絕對(duì)禁忌癥TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、A

8、VM在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動(dòng)性?xún)?nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者溶栓治療對(duì)血壓的要求我國(guó)十五攻關(guān)項(xiàng)目，黃一寧教授所做腦血管病規(guī)范化治療中，UK溶栓治療6小時(shí)內(nèi)急性缺血卒中的要求，血壓在185/100mmHg時(shí)才考慮降壓治療。溶栓治療對(duì)血壓的要求：對(duì)血壓高但適合rtPA治療的，可將血壓降至185