資源描述:
《醫(yī)院感染與患者安全崗前培訓(xùn)》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線(xiàn)閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、醫(yī)院感染與患者安全XXX市第人民醫(yī)院院感管理科XXX醫(yī)院感染直接影響到診療技術(shù)的發(fā)展任何一項(xiàng)診療技術(shù)的應(yīng)用,都面臨醫(yī)院感染問(wèn)題。心臟外科、顱腦外科、器官移植、微創(chuàng)手術(shù)等治療技術(shù)面臨的最大問(wèn)題之一是感染!有研究顯示:醫(yī)院感染會(huì)額外增加4-33%的死亡率;呼吸機(jī)肺炎(VAP)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CA-BSI)、泌尿道感染(UTI)分別增加病死率35%、25%、5%。醫(yī)院感染暴發(fā)后果嚴(yán)重18名剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件一、案例經(jīng)過(guò):2009年12月,某中心衛(wèi)生院發(fā)生剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件。該事件后果嚴(yán)重,影響惡略,其38名剖宮產(chǎn)患者中,有18名發(fā)生手術(shù)切
2、口感染。經(jīng)調(diào)查,該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染。病原菌為快速生長(zhǎng)型結(jié)合分支桿菌。該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問(wèn)題是:手術(shù)器械滅菌不合格,存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患。存在主要問(wèn)題及啟迪:手術(shù)器械滅菌不合格:手術(shù)器械滅菌不合格是導(dǎo)致該起事件的主要原因。該院手術(shù)器械等清洗不徹底,存有血跡;手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡,不能達(dá)到滅菌效果;對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè);手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo),諸多環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。存在主要問(wèn)題及啟迪:院內(nèi)感染管理規(guī)章制度不健全、不落實(shí):對(duì)預(yù)防和控制院內(nèi)感染工作不重視,未
3、能按照《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定建立院內(nèi)感染管理責(zé)任制,醫(yī)院手術(shù)管理及消毒供應(yīng)中心管理等有關(guān)規(guī)章制度不健全、不更新、不落實(shí),對(duì)消毒滅菌、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告等制度執(zhí)行不力。存在主要問(wèn)題及啟迪:醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)薄弱、防控意識(shí)欠缺:未能對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展感染防控相關(guān)培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員防控院內(nèi)感染的意識(shí)薄弱,缺乏院內(nèi)感染防控相關(guān)知識(shí),臨床連續(xù)發(fā)現(xiàn)多起剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染病例后,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)報(bào)告,并采取有效防控措施。事件處理結(jié)果:給予院長(zhǎng)行政記過(guò)、主管副院長(zhǎng)行政記大過(guò)處分,撤銷(xiāo)護(hù)理部主任及婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)。
4、天津某縣婦幼保健院發(fā)生新生兒院內(nèi)感染5例死亡事件一、案例經(jīng)過(guò):2009年3月18日-19日,天津市某縣婦幼保健院收治的6名新生兒相繼轉(zhuǎn)往北京兒童醫(yī)院救治。北京兒童醫(yī)院對(duì)3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查,發(fā)現(xiàn)均為革蘭氏陰性菌感染,其中2人為陰溝腸桿菌感染。至22日,6名新生兒中5名相繼死亡。在轉(zhuǎn)院前,這6名患兒均曾在薊縣婦幼保健院新生兒科的暖箱內(nèi)治療。北京市兒童醫(yī)院檢查認(rèn)定屬于醫(yī)院感染事故,并上報(bào)了衛(wèi)生部。存在主要問(wèn)題及啟迪:醫(yī)院感染防控工作不夠重視:新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求。手衛(wèi)生設(shè)施不完善,肥皂潮濕;消毒隔離工作不到位:該院的新生兒
5、暖箱污染嚴(yán)重,清潔消毒不徹底;新生兒吸氧所用的濕化瓶沒(méi)有更換,砂輪不清潔且未消毒,消毒液濃度不合格;醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)薄弱、防控意識(shí)欠缺:缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí),僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作,新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍;醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí):手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng),醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生;對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng),存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。事件處理結(jié)果:免去縣衛(wèi)生局黨委書(shū)記、衛(wèi)生局局長(zhǎng)職務(wù),撤銷(xiāo)縣婦幼保健院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)職務(wù);免去醫(yī)
6、務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。3月26日下午,縣衛(wèi)生局和婦幼保健院向患兒家屬承認(rèn)該起5名嬰兒致死事件責(zé)任在院方,院方已與家屬簽訂了賠償協(xié)議,除醫(yī)療費(fèi)外,賠償每名患兒18萬(wàn)元人民幣。深圳嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件1998年4月至5月深圳市婦兒醫(yī)院292例手術(shù)病例中166例發(fā)生感染,切口感染率為56.85%。病原菌是以龜型分枝桿菌為主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤未達(dá)到滅菌效果。醫(yī)院違反了消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的規(guī)定。將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛(濃度為1%)當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用,致使浸泡手
7、術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%,且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)。部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換。事件發(fā)生后,深圳市婦兒醫(yī)院未及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告,在自行控制措施未果的情況下,才報(bào)告深圳市衛(wèi)生局,導(dǎo)致切口感染數(shù)成倍增加。眼科手術(shù)感染2005年宿州眼球事件2009年中山大學(xué)眼科醫(yī)院準(zhǔn)分子激光事件安徽宿州“眼球”事件2005年12月,宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人眼球醫(yī)源性感染,其中9名病人單側(cè)眼球被摘除的惡性事件。該起惡性醫(yī)療損害事件是由于該院管理混亂,違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展
8、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),嚴(yán)重違反診療技術(shù)所致。安徽宿州“