肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療肝癌破裂出血的臨床價(jià)值

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1、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療肝癌破裂出血的臨床價(jià)值【關(guān)鍵詞】肝腫瘤?破裂出血?化療栓塞原發(fā)性肝癌破裂出血是肝癌嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為3%-14.5%[1L是肝癌患者的主要死亡原因之一。發(fā)病突然、發(fā)展急劇及肝癌出血等特點(diǎn)使臨床處理較為困難，病死率高。臨床搶救通常是積極擴(kuò)容、止血，急診手術(shù)治療。但急癥手術(shù)創(chuàng)傷大，常使原有的肝損傷加重，出現(xiàn)術(shù)后肝功能衰竭。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheterhepaticarterialchemoembolization,TACE)對(duì)肝癌破裂出血的治療價(jià)值備受關(guān)注。本研究通過對(duì)29例肝癌破裂出血臨床資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)TACE對(duì)肝癌

2、破裂出血的臨床價(jià)值。1資料與方法1.1一般資料2000年6月一2006年6月我院行TACE治療29例肝癌破裂出血，其中男25例，女4例。年齡34-68歲，平均年齡56.3歲。其中有明確肝癌病史8例，均為腫瘤自發(fā)破裂出血；有明顯誘因(如用力排便、劇烈咳嗽等)9例，臨床表現(xiàn)均有急性腹痛或者肝區(qū)疼痛并伴腹膜刺激征；12例伴胸悶、面色蒼白、冷汗等休克癥狀。患者經(jīng)B超、CT或MRI檢查提示肝癌破裂出血，26例行腹腔穿刺證實(shí)腹腔內(nèi)出血。腫瘤位于右半肝20例，左半肝7例，全肝2例。肝癌直徑4.8-14.1cm,平均9.1cm。其中2例腫瘤直徑＜5cm,15例為5?10cm,12例為〉10cm。肝功

3、能Child分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)14例，C級(jí)11例。血管造影均可見肝腫瘤染色及供血?jiǎng)用}迂曲擴(kuò)張等表現(xiàn)，還可見造影劑外溢或出血?jiǎng)用}異常等征象。門靜脈主干通暢18例，9例有不同程度的狹窄或受侵征象，2例完全閉塞。1.2方法診斷明確后積極給予止血、擴(kuò)容、輸血等，對(duì)癥治療后行急癥介入治療。采用Seidinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置鞘，導(dǎo)入5F肝動(dòng)脈導(dǎo)管或Yashiro導(dǎo)管，先插至腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行造影，并延遲至靜脈期觀察門靜脈情況，再將導(dǎo)管插至肝固有動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察腫瘤染色、血供及出血情況，并結(jié)合CT、彩超等影像資料明確腫瘤供血?jiǎng)用}及出血部位后，在肝左、右動(dòng)脈內(nèi)或使用微導(dǎo)管超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)?/p>

4、脈，注入適量明膠海綿條和38%超液化碘化油、行出血?jiǎng)用}及腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞。邊栓塞邊造影直至出血停止，同時(shí)根據(jù)病情在肝動(dòng)脈內(nèi)給予化學(xué)治療藥物行TACE。門靜脈通暢時(shí)可以進(jìn)行栓塞，但出現(xiàn)門脈主干或門脈左支、右支癌栓或者有肝動(dòng)脈-門靜脈痿時(shí)，栓塞前一定要仔細(xì)分析，使用超選擇栓塞技術(shù)。僅栓塞肝動(dòng)脈分支或腫瘤的供血?jiǎng)用}時(shí)應(yīng)最大程度地保留正常肝組織，使患者的肝功能影響程度最小。術(shù)后予以抗感染、擴(kuò)容、保肝等對(duì)癥治療，并積極預(yù)防肝功能衰竭。2結(jié)果本組29例全部插管成功并行TACE,23例可見活動(dòng)性出血，其中出血來源于肝右動(dòng)脈16例，肝左動(dòng)脈7例。6例伴有肝動(dòng)脈-門靜脈痿，1例伴有肝動(dòng)脈-肝靜脈痿。有

5、效控制出血28例（96.6%）,1例（3.4%）術(shù)后又有活動(dòng)性出血，48h內(nèi)死于失血性休克。10例在TACE術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，腫瘤均得以完全切除；8例術(shù)后2個(gè)月行CT檢查示腫瘤縮小，行二期手術(shù)切除；10例未能手術(shù)者根據(jù)病情多次（2?4次）行介入治療，腫瘤均有不同程度的縮小和壞死，提高了患者生存質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期。3討論肝癌破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如搶救不及時(shí)，臨床病死率高達(dá)100%。劉嘉林等［2］報(bào)道，給予外源性止血藥物和減少內(nèi)臟血供的生長(zhǎng)抑素，均難以奏效。以往臨床搶救肝癌破裂出血的措施主要是在積極擴(kuò)容、止血、防治休克的同時(shí),施行急診手術(shù)［3］。國(guó)內(nèi)對(duì)肝癌破裂出血的患者

6、在內(nèi)科綜合治療無效時(shí)也多采取急診手術(shù)［2］。常見的手術(shù)方式有肝臟局部切除、肝臟局部切除聯(lián)合肝動(dòng)脈結(jié)扎、單純肝動(dòng)脈結(jié)扎、手術(shù)填塞止血等。理論上急診手術(shù)既能止血又能切除原發(fā)肝癌病灶，為綜合治療打下基礎(chǔ)，其遠(yuǎn)期療效相對(duì)較好［4］,曾作為原發(fā)性肝癌破裂出血的主要治療方法。但是，破裂出血的肝癌多系中晩期，多同時(shí)合并較嚴(yán)重的肝硬化，加上腫瘤破裂多為動(dòng)脈性出血，患者凝血機(jī)制異常，徹底止血較難，極易導(dǎo)致失血性休克，從而加重患者的肝腎功能衰竭及導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生，致使急診手術(shù)切除率較低、術(shù)后并發(fā)癥較多以及病死率較高?；诟伟┢屏殉鲅奶厥庑浴⒅委熒系睦щy性，隨著多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，肝癌破裂出血的治療策略

7、逐漸轉(zhuǎn)變。已有學(xué)者提出肝癌破裂出血的治療首先是止血，其次才是治療肝癌［5］。臨床醫(yī)師逐步認(rèn)識(shí)到，盲目地進(jìn)行手術(shù)不僅不能有效止血和完全切除腫瘤，還會(huì)因上述影響因素導(dǎo)致腫瘤僅能被姑息性切除或僅僅以手術(shù)止血收?qǐng)?，又造成較大創(chuàng)傷，影響患者的后續(xù)綜合治療，甚至造成患者死亡。因此合理選擇正確快速有效的止血方法和搶救生命才是本病治療的關(guān)鍵，進(jìn)而為肝癌合理治療奠定基礎(chǔ)。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展，TACE對(duì)肝癌破裂出血的治療價(jià)值備受關(guān)注。本研究分析TACE治療肝癌破裂出血