高血壓合并相關疾病的降壓治療上)

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1、高血壓合并相關疾病的降壓治療（上）高血壓合并相關疾病的降壓治療（上）文章編號:1009-5519（2008）05-0633-02中圖分類號:R5文獻標識碼：A高血壓的致病作用明顯強于其他心血管病危險因索，作為最重要的危險因素，高血壓等同于任何其他3個危險因素的總和。其他危險因素包括：年齡（男245歲，女255歲）、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）降低、肥胖、早發(fā)缺血性心血管?。ü谛牟『腿毖阅X卒中）家族史（中國成人血脂異常防治指南）。高血壓首要治療耳標是最大限度地降低心血管疾病的長期總體危險，患者獲益與血壓降低程度密切相關，降低血壓是

2、各種藥物獲益的關鍵，這就需要治療已經(jīng)升高的血壓，使血壓達標兼顧相關疾病的治療，因為高血壓合并不同相關疾病時，多屬于高?；驑O高危，故應通過選用不同的藥物、更加嚴格的血壓控制治療策略，雖然處理的目的是預防心血管事件，但也是預防疾病進展和保護靶器官。1高血壓合并腦卒中不同于西方國家，我國1.6億高血壓患者造成極大威脅的是腦卒屮。腦卒中是因腦血管阻塞或破裂引起的腦血液循環(huán)障礙，導致腦組織功能和結構損害的疾病。高血壓引起的腦血液循環(huán)紊亂包括缺血性腦卒中［短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死］、出血性腦卒中（高血壓性腦出血、高血壓性蛛網(wǎng)膜下出血）、血管性

3、癡呆、高血壓腦病。腦卒中發(fā)病急，迅速出現(xiàn)感覺、運動和意識障礙，表現(xiàn)為一時性或永久性神經(jīng)功能障礙。血壓與腦卒中密切關聯(lián)，高血壓是腦卒中的首耍獨立危險因索。在我國腦卒中是高血壓的主要轉歸，其發(fā)生數(shù)量是心肌梗死的5倍。70%以上腦卒中患者都患有高血壓。預防腦卒中應積極降壓：目前已有充分的循證醫(yī)學證實，降壓治療使血壓達標在腦卒中一級和二級預防中的明確作用。收縮壓下降10mmHg或舒張壓下降5mmHg,腦卒中危險會下降41%~44%,降壓達標是減少腦卒中危險的基礎，因此，控制高血壓是腦卒中防治的首要基本策略。在選擇降壓藥時，有證據(jù)顯示血管緊張素II受

4、體阻滯劑（ARB）及鈣拮抗劑（CCB）在一級預防中更有效。慢性腦卒中或腦卒中穩(wěn)定期，血壓控制意義更為重大，腦卒中發(fā)生數(shù)周后，血流動力學穩(wěn)定，但血壓仍較高者，可以考慮啟動降壓治療。美國高血壓指南（JNC7）及歐洲卒中促進會（EUSI）指南推薦腦卒中后二級預防降壓治療，選擇利尿劑或聯(lián)合血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。降壓治療需要評價顱內(nèi)外血管情況，對于存在血管狹窄的患者，應當關注狹窄的部位和程度，如存在雙側頸動脈嚴重狹窄（275%）血壓也不宜過低，否則會岀現(xiàn)低血流灌注性TIAo腦卒中急性期高血壓控制要慎重：對于腦卒中急性期的高血壓控制存在矛

5、盾Z處，故對血壓處理一直存在著爭議，主要集屮在是否需要降壓，何時開始降壓，血壓維持在什么水平，哪些情況下不宜積極降壓等。腦卒中起病時血壓在原有基礎上可以迅速升高，但廠10天內(nèi)可自行逐漸下降，血壓升高的原因涉及應激反應引起短暫性、反應性血壓升高；顱內(nèi)壓升高引起代償性血壓升高；病變累及腦島皮層和下丘腦，兒茶酚胺等應激素激素水平升高；腦卒中后血壓正常自動調(diào)節(jié)機制破壞，機體產(chǎn)生適應性反應升高血壓以維持缺血區(qū)腦血流灌注等。研究表明，腦卒中吋最初24h收縮壓〈120或＞190mmHg者，250天內(nèi)病死率均較高，而120、160mmHg者病死率較低。因此

6、，在一定血壓范圍內(nèi)，高血壓并非總是有害（動脈壓升高可提高腦梗死缺血區(qū)血流灌注，從而改善預后），血壓下降也并非總是有益（降低血壓會使缺血區(qū)血流量進一步下降，從而導致預后惡化），提示腦卒中急性期血壓過高和過低均對預后不利。血壓升高同時可誘發(fā)腦水腫和卒屮早期再發(fā)使預后更差，適當降壓則可通過減少復發(fā)而改善預后，由于腦血流狀態(tài)和顱壓不同，腦卒中急性期降壓需要保證有足夠的腦血流灌注，因此降壓不宜過快過低。降壓應個體化，注意患者的基礎血壓，其他危險因素及合并癥，綜合指南降壓方法的推薦：（1）除非血壓急驟升高，對癥處理無效，一般應在1周后才加用降壓藥。(2

7、)目前國際上腦梗死急性期啟動降壓治療的血壓標準不太一致，美國心臟學會(AHA)標準為＞220/130mmHg,德國標準為＞200/110mmHg,EUSI和中國標準為＞220/120mmHg,均強調(diào)維持腦灌注壓的重要性。(3)血壓雖然＜220/120mmHg,但合并主動脈夾層動脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰竭(肺水腫)、心肌梗死、繼發(fā)性腎功能衰竭時，亦需啟動及時降壓。(4)溶栓治療前后，若血壓＞180/110mmHg,亦屬啟動及吋降壓。(5)降壓應緩慢進行，24h血壓下降〈25%,血壓應平穩(wěn)，避免血壓波動。(6)可選用拉貝洛爾5~10mg＞卡

8、托普利6.25~12?5mg靜脈滴注，亦可選用硝普鈉或硝酸甘油靜脈滴注。2高血壓合并冠心病高血壓患者冠心病的危險性是血壓正常者的2~5借。高血壓與冠心病嚴重程度Z間存在劑量-反應