內(nèi)科學第八章_炎癥性腸病

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1、....第八章炎癥性腸病炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一類多種病因引起的、異常免疫介導的腸道慢性及復發(fā)性炎癥，有終生復發(fā)傾向，潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，uc)和克羅恩病(Crohndisease,CD)是其主要疾病類型?！静∫蚝桶l(fā)病機制】不境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用所致。（一）環(huán)境飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式或暴露于某些不明因素，都是可能的環(huán)境因素。近幾十年來，全球lBD的發(fā)病率持續(xù)增高，這一現(xiàn)象首先出現(xiàn)在社會經(jīng)濟高度發(fā)達的北美、北歐。以往該病在我國少見，現(xiàn)已成為常見疾病，這一疾病譜的變化，提示環(huán)境因素所發(fā)揮的重要

2、（二）遺傳IBD發(fā)病具有遺傳傾向。IBD患者一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群，而患者配偶的發(fā)病率不增加。CD發(fā)病率單卵雙胞顯著高于雙卵雙胞。NOD2/CARD15基因突變可能與NF-KB（本篇第一章）的活化水平有關(guān)，但該基因突變主要見于白種人，反映了不同種族、人群遺傳背景的不同（三）感染多種微生物參與了IBD的發(fā)生與發(fā)展?；谙率鲅芯拷Y(jié)果新近的觀點認為，IBD是針對自身正常腸道菌群的異常免疫反應性疾病。①用轉(zhuǎn)基因或基因敲除方法造成免疫缺陷的IBD動物模型，在腸道無菌學習參考....環(huán)境下不發(fā)生腸道炎癥，但在腸道正常菌群狀態(tài)T，則出現(xiàn)腸道炎癥；②臨床上觀察到腸道細菌滯留易使CD進入活動期，抗生

3、素或微生態(tài)制劑對某些IBD患者有益。（四）免疫持續(xù)的天然免疫反應及Thl細胞異常激活等釋放出各種炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)因子，如IL-1、IL-8、TNF.a、11_2、IL-4、IFN-y等參與了腸黏膜屏障的免疫損傷。針對這些炎癥反應通路上的重要分子而開發(fā)的生物制劑，如抗TNF-a單克隆抗體等所產(chǎn)生的顯著治療效果，反證了腸黏膜免疫屏障在IBD發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中始終發(fā)揮重要作用。IBD的發(fā)病機制可概括為：環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌群的參與下，啟動了難以停止的、發(fā)作與緩解交替的腸道天然免疫及獲得性免疫反應，導致腸黏膜屏障損傷、潰瘍經(jīng)久不愈、炎性增生等病理改變。uc和CD是同一疾病的不同

4、亞類，組織損傷的基本病理過程相似，但可能由于致病因素及機制上的差異，導致病理表現(xiàn)不同。對于病理學不能確定為uC或CD的結(jié)腸炎，稱為未定型結(jié)腸炎。第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20-40歲，亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無明顯差別。我國UC近年患病明顯增加，雖然患者病情多較歐美國家的輕，但重癥也較常見?！静±怼坎∽冎饕抻诖竽c黏膜與黏膜下層，呈連續(xù)性彌漫性分布。病變多自直腸開始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。活動學習參考....期時結(jié)腸固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細胞、漿細胞、單核細胞等細胞浸潤，黏膜糜爛、潰瘍及隱窩炎、隱窩膿腫。慢性期時隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、腺體萎縮變形、排列紊亂

5、、數(shù)目減少，杯狀細胞減少，出現(xiàn)潘氏細胞化生及炎性息肉。由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數(shù)重癥患者病變累及結(jié)腸壁全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸“此時，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，可致急性穿孔。病程>20年的患者發(fā)生結(jié)腸癌風險較正常人增高10-15倍?！九R床表現(xiàn)】反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛是uc的主要臨床癥狀。起病多為亞急性，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作與緩解交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。病情輕重與病變范圍、臨床分型及病期等有關(guān)。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1.腹瀉和黏液膿血便見于絕大多數(shù)患者。腹瀉主要與炎癥導致

6、大腸黏膜對水、鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)}黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)，系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān)，輕者排便2-4次／日，便血輕或無；重者10次／日，膿血顯見，甚至大量便血。糞質(zhì)多數(shù)為糊狀，重癥可呈稀水樣大便。病變限于直腸或累及乙狀結(jié)腸的患者，除可有便頻、便血外，偶爾表現(xiàn)為便秘，這是病變引起直腸排空功能障礙所學習參考....致。2.腹痛多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛緩解。輕者可無腹痛或僅有腹部不適。重者如并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，可有持續(xù)劇烈腹痛。3.其他癥狀可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐

7、等。4.體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。若出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱等體征，應注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。（二）全身反應1.發(fā)熱一般出現(xiàn)在中、重型患者的活動期，呈低至中度，高熱多提示有嚴重感染、并發(fā)癥或病情急性進展。2.營養(yǎng)不良衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動者。（三）腸外表現(xiàn)包括外周關(guān)節(jié)炎、