談談慢性腎功能衰竭 徐琴君

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1、慢性腎功能衰竭上海市第一人民醫(yī)院徐琴君一、病因及之病機理：慢性腎功能衰竭(ChronicRenalFailure—CRF，簡稱慢性腎衰)由原來每年每100萬人口中約有100人左右新發(fā)病，至今已發(fā)展為每年的約240人左右新發(fā)病且需作腎臟替代治療。它是各種腎臟疾病進行性惡化的結果。致終末期時，主要表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水與電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)以及出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀。其原發(fā)病中以慢性腎小球腎炎、慢性腎孟腎炎，小管間質(zhì)腎炎、遺傳性腎病(如遺傳性腎炎、多囊腎等)，繼發(fā)性腎臟疾病常見于糖尿病腎病、高血壓腎動脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

2、、結節(jié)性多動脈炎、多發(fā)性骨髓瘤、高尿酸血癥、各種藥物和重金屬中毒等。長時期尿路梗阻如尿路結石、前列腺肥大、神經(jīng)性膀骯及尿道狹窄等均可導致慢性腎衰。慢性腎功能衰竭可分為腎功能不全代償期，失代償期及腎功能衰竭期。(一)腎功能不全代償期：腎單位損害程度未超過正常的50％，腎小球濾過率(GlomerularFiltrationRate—GFR)以肌酐清除率為代表計算。肌酐清除率(CreatinineC1earancerate—Ccr)其計算公式為：[(140—年齡)×體重(Kg)]÷(72×血肌酐(mg／d1)。女性需乘以0．

3、85。CCr＞50m1／min血肌酐＜178umol／L(2.0mg／d1)血尿素氮＜9mmol／L(25mg／d1)臨床上無腎功能不全癥狀，又稱腎功能儲備減退期。(二)腎功能不全失代償期：CCr：25—50m1／min血肌酐＞178umol／min(2.0mg／d1)血尿素氮＞9mmol／L(25mg／d1)臨床出現(xiàn)輕度消化道癥狀和貧血，又稱氮質(zhì)血癥期。(三)腎功能衰竭期CCr＜25ml／min血肌酐＞445umol／min(5.0mg／d1)血尿素氮＞20mmol／L(55mg／d1)臨床上出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿代謝

4、失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，又稱為尿毒癥期。當Ccr降至10m1／min以下時達腎功能衰竭的極期又稱尿毒癥晚期或終未期。慢性腎功能衰竭進行性惡化的發(fā)病機理：（一）健存腎單位血液動力學改變：腎臟疾病進行性加重．導致一定數(shù)量腎單位破壞。為維持機體正常需要，腎單位、腎小球毛細血管內(nèi)高灌注、高濾過、高內(nèi)壓，腎小管處理濾過液過度增加，腎單位代償性肥大，腎小球毛細血管不斷受損，發(fā)生腎小球硬化，至終全部腎單位損害。（二)腎小球毛細血管通透性改變：由于腎小球基底膜受損，膜通透性改變，尿蛋白濾出質(zhì)與量發(fā)生改變，不僅使系膜細胞及基質(zhì)過度增生，

5、腎小管回吸收負荷增加，小管基質(zhì)受損破裂，導致腎小球硬化、腎小管萎縮。（三)脂質(zhì)代謝異常：實驗證實極低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白(LDL)能與腎小球基底膜(GBM)的多價陰離子結合，使GBM帶負電荷減少，損害腎小球濾過功能。大分子蛋白進入系膜后，系膜基質(zhì)產(chǎn)生過多，成為局灶性節(jié)段性腎小球硬化的前奏。臨床上也發(fā)現(xiàn)高脂血癥加速腎小球硬化。（四）腎小管高代謝：近年來尚發(fā)現(xiàn)慢性腎衰時，殘存腎小管尤其是近端腎小管代謝亢進，細胞內(nèi)鈣流增加，殘余腎單位氧自由基產(chǎn)生增多，自由基清除劑生成減少，脂質(zhì)過氧化作用增強，導致細胞和組織損

6、傷，腎單位損害進行性加重而喪失功能。尿毒癥發(fā)病機理：（一）尿毒癥毒素：慢性腎衰晚期所出現(xiàn)的尿毒癥癥狀，有些是與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關，但有不少癥狀與體內(nèi)蓄積的多種物質(zhì)有關。尿毒癥患者體內(nèi)約有200種以上的物質(zhì)高于正常人。其中包括小分子(分子量小于500d)的如尿素、胍類、酚類及腸道細菌代謝產(chǎn)物等。中分子物質(zhì)(分子量500—5000d)近年來爭論較多，而大分子物質(zhì)(分子量在5000d以上)主要是內(nèi)分泌激素如生長激素、甲狀旁腺素、促皮質(zhì)激素(ACTH)、胰島素、胰高血糖素、胃泌素、腎素，部分低分子量蛋白如核糖核酸酶、

7、β2—微球蛋白、溶菌酶、β2糖蛋白等。當這些物質(zhì)在體內(nèi)濃度升高均可能有毒性作用。（二）矯枉失衡學說(Trade-offhypothesis)70年代初Bricker提出，當慢性腎衰時，體內(nèi)某些物質(zhì)的蓄積，并非全部由于腎臟清除減少所致，而是由于體內(nèi)某些物質(zhì)蓄積，造成體內(nèi)代謝失衡，機體為了適應和矯正這種失衡，而出現(xiàn)一系列變化，則又出現(xiàn)新的不平衡。以慢性腎衰時甲狀旁腺素(PTH)升高，磷代謝異常為例：由于“健存”腎單位排磷量代謝性增加，以維持體內(nèi)正常血磷濃度，但當病程進一步發(fā)展，“健存腎單位不斷減少至不能代償時，則血磷升高，

8、人體為糾正磷潴留，則甲狀旁腺素分泌功能亢進，以促進腎臟排磷，血中PTH增加，進而發(fā)生纖維性骨炎、轉移性鈣化及神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用。而PTH升高過多，本身成為一種毒性物質(zhì)，這是體內(nèi)自身“矯枉失衡”的結果。二、臨床表現(xiàn)：慢性腎衰的病變較為復雜，可累及人體各臟器系統(tǒng)及代謝。主要表現(xiàn)：（一）胃腸道癥狀：食欲不振、上腹飽脹、惡心嘔吐、腹瀉、口腔