靜脈麻醉與吸入麻醉幾個(gè)問(wèn)題.pdf

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1、靜脈麻醉與吸入麻醉幾個(gè)問(wèn)題山東省千佛山醫(yī)院麻醉科畢嚴(yán)斌靜脈麻醉與吸入麻醉在神經(jīng)外科中的應(yīng)用腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)是指腦灌注壓在50-150mmHg時(shí)，腦血流量保持恒定。可以保證大腦在不同情況下，為大腦提供恒定血流盡管回顧性研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥對(duì)腦外傷病人結(jié)果有不同影響，但不同麻醉藥對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的影響還是有很大不同的。一般來(lái)講，吸入麻醉藥除七氟烷都對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能呈劑量依賴性影響。與吸入麻醉藥相比，丙泊酚在健康人體中不論大劑量還是小劑量都可保護(hù)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。但在腦外傷病人中，大劑量丙泊酚可以損害自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。尚需大樣本研究加以證實(shí)。七氟醚臨床劑量下不增加腦血流量，（相當(dāng)劑

2、量的丙泊酚可使腦血管收縮），也不影響自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。對(duì)顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)倒電位增加以及復(fù)雜手術(shù)需要術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)病人，丙泊酚麻醉仍然是首選方法。全憑靜脈麻醉對(duì)顱內(nèi)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：盡管吸入麻醉藥在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中被廣泛使用，但吸入麻醉藥可降低血管阻力，導(dǎo)致腦血流量增加，顱內(nèi)壓升高，對(duì)顱內(nèi)壓升高病人可能使手術(shù)操作困難，出血多。靜脈麻醉藥丙泊酚與瑞米芬太尼或芬太尼可能降低顱內(nèi)壓，可以更容易接近手術(shù)部位。另有研究表明使用吸入麻醉藥時(shí)，盡管局部腦血流量有所改變，但全腦血流量仍不受影響。但兩者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間，早期認(rèn)知功能及不良反應(yīng)方面均相似。單肺通氣時(shí)吸入麻醉與靜脈麻醉的作用麻醉

3、方式似乎對(duì)單肺通氣時(shí)氧合影響不大。盡管一些實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果不同。體外研究發(fā)現(xiàn)，所有吸入麻醉藥均可抑制低氧性肺血管收縮，而絕大部分靜脈麻醉藥不抑制。體內(nèi)一些實(shí)驗(yàn)研究（包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）也發(fā)現(xiàn)單肺通氣時(shí)，吸入麻醉可抑制低氧性肺血管收縮。但另外一些研究結(jié)果卻不同，增加吸入麻醉藥濃度，不僅不損害氧合，而且肺內(nèi)分流量及非依賴肺血流灌注均減少?？赡苁俏肼樽硭幙梢愿淖冃妮敵隽考皟蓚?cè)肺血流量和混合靜脈血氧飽和度，從而維持足夠氧合。大部分臨床研究表明，靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥比較，單肺通氣時(shí)氧合沒(méi)有明顯不同，或只有輕微不同且大部分無(wú)臨床意義。largelybecausetheyaremodifiedbytheco

4、ncurrenteffectsofvolatileanestheticsonglobalhemodynamics.65,67,69,70單肺通氣時(shí)塌陷側(cè)肺炎性改變，及丙泊酚與七氟烷對(duì)炎性反應(yīng)影響研究不多。最近一項(xiàng)54例病人研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷組病人單肺通氣時(shí)塌陷肺支氣管沖洗液中炎性介質(zhì)（TNF-α，IL-1β，IL-6，IL-8等）比丙泊酚組明顯減少。兩組中性白細(xì)胞募集沒(méi)有明顯不同，中性白細(xì)胞與炎性介質(zhì)在丙泊酚組呈正相關(guān)，而七氟烷組卻沒(méi)有。更重要的是，這一研究表明，七氟烷組病人術(shù)后過(guò)程改善，總的術(shù)后不良事件比丙泊酚組明顯減少。丙泊酚與七氟烷應(yīng)用于脊柱手術(shù)有研究在28例28-73歲病人中分別采

5、用七氟烷或丙泊酚麻醉行脊柱手術(shù),采用控制性降壓減少出血，激光多普勒儀檢測(cè)脊柱旁肌肉出血量及整個(gè)手術(shù)出血量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙泊酚組病人周圍血流量在控制性降壓前、后均增加，但術(shù)中血液丟失卻明顯減少?？赡茉颍浩叻楹捅捶訑U(kuò)張血管不同，丙泊酚主要擴(kuò)張毛細(xì)血管后，靜脈，七氟烷擴(kuò)張毛細(xì)血管前，動(dòng)脈。靜脈麻醉與吸入麻醉對(duì)酸堿及電解質(zhì)的影響體外試驗(yàn)及臨床證據(jù)均表明，大劑量丙泊酚能抑制線粒體呼吸，導(dǎo)致代謝性酸中毒。有研究在30例神經(jīng)外科腦動(dòng)脈瘤鉗夾手術(shù)病人，分別采用丙泊酚、異氟醚麻醉，在大量輸入生理鹽水等晶體液，產(chǎn)生高氯性代謝性酸中毒的情況下，觀察兩者對(duì)酸堿電解質(zhì)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中兩者對(duì)酸堿影

6、響基本相似，無(wú)明顯差別。大劑量丙泊酚心肌保護(hù)作用在54例冠狀動(dòng)脈搭橋病人中，分別采用異氟醚（1-3.5%），丙泊酚（60μg/Kg/min)維持麻醉，大劑量丙泊酚組即CPB開(kāi)始前10分鐘,直到主動(dòng)脈開(kāi)放后15分鐘加大丙泊酚至120μg/Kg/min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大劑量組氧化應(yīng)激指標(biāo)，心肌損傷指標(biāo)及停機(jī)時(shí)血管活性藥物的需要，及心臟指數(shù)、ICU停留時(shí)間都明顯優(yōu)于小劑量丙泊酚組及異氟醚組。說(shuō)明CPB期間使用大劑量丙泊酚可以減輕術(shù)后心肌細(xì)胞損害。丙泊酚血液濃度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)丙泊酚理化特性決定了此藥可以透過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜，因此，可以監(jiān)測(cè)出肺中丙泊酚排出量，既呼出氣中丙泊酚可量化，并且可很好地反應(yīng)血液濃度。全

7、憑靜脈麻醉（TIVA)和地氟醚麻醉對(duì)順－阿曲庫(kù)銨肌松恢復(fù)的影響30例18－70歲顱內(nèi)手術(shù)病人中發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)順－阿曲庫(kù)銨肌松恢復(fù)影響相似，無(wú)明顯不同，說(shuō)明兩者均適合此類麻醉。TIVA和吸入麻醉對(duì)體外循環(huán)后免疫功能恢復(fù)的影響體外循環(huán)可明顯抑制促炎免疫功能。麻醉藥也可影響圍術(shù)期免疫功能。在45例冠狀動(dòng)脈搭橋病人中發(fā)現(xiàn)，以丙泊酚為主TIVA病人免疫功能恢復(fù)要明顯快于吸入麻醉藥（七氟醚、地氟醚）。小結(jié)靜脈麻醉與吸入麻醉各有其特點(diǎn)，進(jìn)一步提高對(duì)兩