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《膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、武威市人民醫(yī)院骨科教程膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷與治療InjuriestotheMedialCollateralLigamentandAssociatedMedicalStructuresoftheKnee主講人：牛存良副主任醫(yī)師主要內(nèi)容41235愈合分型臨床生物力學解剖研究背景67臨床療效診斷研究背景內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及其他內(nèi)側(cè)的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)——即內(nèi)側(cè)副韌帶深層和后斜韌帶——是損傷最為多見的膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)。 ?膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)：1、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的上段和下段2、內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板股韌帶和板脛韌帶3、后斜韌帶。對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷
2、的解剖、生物力學和治療的探索仍在不斷推進，采用定量的方法測定解剖結(jié)構(gòu)以及相關(guān)的生物力學試驗和數(shù)字X線攝影（DR）使得損傷的嚴重程度從解剖角度而言更加確切，而由此創(chuàng)立的新的重建方法則可能進一步改善手術(shù)結(jié)果。大多數(shù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷均為單發(fā)，這些損傷在參加體育運動的年輕患者中尤其多見，受傷機制主要包括膝關(guān)節(jié)外翻暴力，外旋或者在需要屈膝的運動中，如滑雪、冰球、足球等，多個方向的應(yīng)力聯(lián)合作用導致?lián)p傷。解剖內(nèi)側(cè)副韌帶淺層：內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，通常稱為脛側(cè)副韌帶，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最大的結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)在股骨有一個附著點，在脛骨有兩個附著點，定量研究顯示股骨附著
3、點為卵圓形，平均距離內(nèi)上髁上方3.2mm后方4.8mm。內(nèi)側(cè)副韌帶淺層向遠端延伸，在脛骨有兩個止點近端止點：主要以一層軟組織覆蓋半膜肌腱前頭的止點，位于脛骨關(guān)節(jié)線下方平均12.2mm處；遠端止點：較寬，直接附于骨上，距脛骨關(guān)節(jié)線遠端平均61.2mm，恰位于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴稍前方。有研究表明內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨上兩個獨立的附著點使其成為了兩個不同的功能組分。后斜韌帶：后斜韌帶是半膜肌腱遠端纖維的延伸，參與組成并加強后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，由附于膝關(guān)節(jié)的三組筋膜組成，其中以中央臂最為重要。后斜韌帶中央臂在股骨上的附著點平均位于腓腸肌結(jié)節(jié)遠端7.7mm前方2
4、.9mm。近來學者們注意到內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶是各自獨立的結(jié)構(gòu)，雖然對于后斜韌帶股骨附著點的描述仍存在很大差異內(nèi)側(cè)副韌帶深層：內(nèi)側(cè)副韌帶深層主要由關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分增厚而形成，位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的深面，可分為板股韌帶和板脛韌帶兩部分（圖1-B）。板股部分的附著點稍呈弧形凸起，在內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面，位于其股骨附著點以遠12.6mm。板脛部分較板股部分更短更厚，止于脛骨內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)軟骨緣稍遠處，約位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方3.2mm，距內(nèi)側(cè)副韌帶淺層近側(cè)脛骨止點上方9.0mm。另外有學者也曾報道板股部分的附著點位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的深面，而板脛部分則
5、在脛骨關(guān)節(jié)面的稍下方。分型膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷有一個被廣泛應(yīng)用的等級評價方法，參照美國醫(yī)學會《運動損傷命名法標準》而制定（下圖）。按照該評價系統(tǒng)：單純I度：少量纖維撕裂，伴有局限性壓痛無松弛；單純II度：局限性壓痛，內(nèi)側(cè)副韌帶纖維及后斜纖維部分撕裂。纖維仍然存在一定的張力，伴或不伴有病理性的松弛；單純III度：表現(xiàn)為外翻應(yīng)力下可見完全斷裂及松弛。（詳見下圖）臨床醫(yī)生可以參照這一評價系統(tǒng)確定其最初的損傷等級，制定治療計劃（手術(shù)或非手術(shù)），并可作為非手術(shù)治療愈合與否的驗證手段。左膝前內(nèi)側(cè)面觀，所示為參照美國醫(yī)學會《運動損傷命名法標準》制定的損傷等
6、級評價標準。單純I度損傷表現(xiàn)為局限性壓痛無松弛；單純II度損傷表現(xiàn)為范圍更大的壓痛，內(nèi)側(cè)副韌帶纖維及后斜纖維部分撕裂；單純III度損傷表現(xiàn)為完全斷裂，在外翻應(yīng)力下可見松弛。愈合據(jù)研究報道，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層血供豐富，其愈合通常遵循經(jīng)的愈合模式：出血、炎癥、修復和重建。但也有與之不同的報道，動物實驗顯示內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的愈合與損傷的位置密切相關(guān)。研究的結(jié)論認為早期活動可促進內(nèi)側(cè)副韌帶淺層損傷的愈合，改善其生物力學性能。這一結(jié)論后來也常常被引用，作為類似的非手術(shù)康復計劃在人類相關(guān)損傷中應(yīng)用的理論依據(jù)。臨床生物力學深入了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的生物力學性
7、能對于明確哪些結(jié)構(gòu)損傷必須進行修復或重建意義重大。生物力學研究顯示內(nèi)側(cè)副韌帶淺層主要起到限制膝關(guān)節(jié)過度外翻的作用。一些研究表明：他們發(fā)現(xiàn)外翻穩(wěn)定性的維持在膝關(guān)節(jié)的各個屈曲角度，內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板股韌帶更為重要，而屈膝60°時內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板脛韌帶則發(fā)揮主要作用。另外也有研究表明膝關(guān)節(jié)屈曲30°至90°時內(nèi)側(cè)副韌帶深層也可對抗外旋扭矩。因此，綜合文獻中的信息及我們個人的觀點，我們認為，對于具備手術(shù)修復或重建指征的病例，進行手術(shù)治療時應(yīng)考慮修復或重建所有受損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，以恢復這些結(jié)構(gòu)相互間正常的負荷分擔關(guān)系。以上述定量解剖和生物力學
8、研究為基礎(chǔ)創(chuàng)立的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖重建方法（見下圖），通過完全切開暴露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶，以期恢復膝關(guān)節(jié)正常的穩(wěn)定性。有研究認為該重建方法可恢復幾近于正常的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性圖3圖示為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重建方法（左膝內(nèi)
