根治性膀胱全切.doc

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1、日期：2011年4月主講人：趙娟患者床號(hào)：17床姓名：胡恒英住院號(hào)：0648696疾病診斷：膀胱腫瘤簡(jiǎn)要病情：患者，胡恒英，女，56歲，因“膀胱腫瘤”收治入院，患者訴于半月前解無痛性肉眼血尿一次，無尿頻，尿急，尿痛，發(fā)病后至南京市江寧醫(yī)院就診，行B超及膀胱鏡檢查示“膀胱腫瘤”，為進(jìn)一步診治來我院就診，收治入院，患者既往于2005,2007,2008年因“膀胱腫瘤”于南京市第一醫(yī)院分別行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后分別予吡柔吡星、羥基喜樹堿、絲裂霉素膀胱灌注化療。討論：膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，膀胱腫瘤可先后或同時(shí)

2、伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。在國(guó)外，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌，居第２位；在國(guó)內(nèi)則占首位。男性發(fā)病率約為女性的3-4倍,年齡以50-70歲為多。本病組織類型上皮性腫瘤占95%,其中超過90%系移行上皮細(xì)胞癌。膀胱腫瘤的病因至21世紀(jì)初尚沒完全明確，比較公認(rèn)的有：1長(zhǎng)期接觸芳香族類的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等，可出現(xiàn)較高的膀胱腫瘤發(fā)率　　2吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。21世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)的煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸的男人膀胱癌發(fā)病率高4倍3體內(nèi)色氨酸的代謝異常。色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用排泄入膀胱，由葡

3、萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往這些致癌物質(zhì)在膀胱腫瘤病人的尿液中濃度明顯增加。4膀胱粘膜局部長(zhǎng)期遭受刺激。如長(zhǎng)期慢性的感染、膀胱結(jié)石的慢性刺激均可誘發(fā)膀胱腫瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘發(fā)癌變。5近年來某些藥物也可誘發(fā)膀胱癌。6寄生蟲病如發(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱。轉(zhuǎn)移途徑：膀胱癌轉(zhuǎn)移有多種形式，但常見的仍是直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。1.直接浸潤(rùn)膀胱癌可向膀胱周圍鄰近組織直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞穿透基底膜而進(jìn)入粘膜下層，并且經(jīng)常向肌層和膀胱外脂肪甚至外層腹膜浸潤(rùn)。晚期膀胱癌可發(fā)生盆腔周圍浸潤(rùn)或遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到后尿道、前列腺及直腸時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥

4、狀。當(dāng)腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，引起輸尿管浸潤(rùn)，可造成一側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎積水。2.血行轉(zhuǎn)移膀胱癌的血行轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，腫瘤侵及血管后，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液可造成肝、肺、骨骼等處的轉(zhuǎn)移。3.淋巴轉(zhuǎn)移膀胱腫瘤經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移是最常見的一種轉(zhuǎn)移途徑。首先通過肌層淋巴管，當(dāng)腫瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若腫瘤已擴(kuò)展至膀胱壁個(gè)脂肪組織，則盆腔淋巴結(jié)幾乎均有轉(zhuǎn)移、并可能已經(jīng)向腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)發(fā)展。腫瘤常轉(zhuǎn)移到骼內(nèi)、骼外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到骼總淋巴結(jié)。4.腫瘤細(xì)胞直接種植腫瘤細(xì)胞直接種植可以出現(xiàn)在手術(shù)過程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊，約占10%。治療：膀胱腫瘤的

5、治療比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病理及臨床過程而選用不同的治療方法。其治療方法包括經(jīng)尿道腫瘤電切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切。根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥:浸潤(rùn)性膀胱癌和膀胱實(shí)體癌，多發(fā)性、復(fù)發(fā)性表淺膀胱癌，尤其是腫瘤累及膀胱頸后尿道，瘤級(jí)較高，腫瘤浸潤(rùn)的潛勢(shì)較大者。膀胱鱗狀癌、腺癌及邊界不清的浸潤(rùn)性膀胱移行細(xì)胞癌。根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍:包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱及周圍脂肪，輸尿管遠(yuǎn)端；男性還包括前列腺和精囊，女性包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮行尿道抽除。經(jīng)腹腔手術(shù)應(yīng)先探查腹腔淋巴結(jié)，存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)患者根治手術(shù)的效果是不佳的。手術(shù)中

6、應(yīng)該確保膀胱的密閉及完整性，術(shù)中輸尿管切緣的冰凍病理對(duì)于判斷切除范圍有很大幫助。根治性膀胱切除術(shù)的尿道改流：腹壁型尿流改道較嚴(yán)重地影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，而受到患者的抵觸。原位新膀胱由于能自控排尿，愈來愈受到因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受尿流改道：常用的尿流改道方式有三種，回腸通道術(shù)、可控性膀胱及原位新膀胱重建。原位新膀胱重建逐漸成為尿流改道的首選術(shù)式，而利用末端回腸袢縫制新膀胱的術(shù)式因其對(duì)人體內(nèi)環(huán)境影響小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用范圍越來越廣，能夠提高患者生活質(zhì)量，有效地保護(hù)腎功能；降低由改道導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。尿流改道技術(shù)的進(jìn)步，技術(shù)改良例如女性保留陰道前壁，男性保留血管神經(jīng)束或前列

7、腺部分包膜，為保留患者控尿能力與性功能提供了更大的空間。根治性膀胱切除術(shù)的清掃范圍：外側(cè)至生殖股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)至閉孔神經(jīng)，近側(cè)至髂總動(dòng)脈分叉或擴(kuò)大至主動(dòng)脈分叉處，整塊或分區(qū)域切除淋巴脂肪組織，以標(biāo)本袋取出，清掃過程中避免切破腫大的淋巴結(jié)，預(yù)防種植轉(zhuǎn)移近年來腹腔鏡手術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，為進(jìn)行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)與尿流改道奠定了基礎(chǔ)。其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小，瘢痕少，探查廣，粘連少的優(yōu)點(diǎn)。大量的文獻(xiàn)報(bào)道肯定了腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)加