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1、云南省中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科徐萬所危重患者凝血功能檢查和解讀2概述出血是ICU危重病人的常見病。嚴重外傷，感染,肝功能衰竭及惡性腫瘤的危重病人，常伴有凝血功能障礙。評估病人出-凝血功能？出-凝血障礙所涉及的范疇：血管完整性障礙血小板數(shù)量和功能障礙凝血及抗凝血障礙纖溶及抗纖溶障礙血栓形成血栓溶解凝血抗凝纖溶抗纖溶體內(nèi)促栓、抗栓平衡凝血和纖溶的平衡PTAPTTAT-IIIFDPDDa2-巨蛋白第一部分 正常的止凝血機制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系統(tǒng)(coagulationsys
2、tem)抗凝血系統(tǒng)(anti-coagulationsystem)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolyticsystem)1.血管內(nèi)皮細胞的完整性表現(xiàn)為抗凝和抗血栓的特性2.血小板在止血中起重要作用1)維持血管壁的完整性，毛細血管通透性,未血管壁損傷,血小板處于靜止狀態(tài)2)血管破損,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，形成白色血栓3)活化血小板，釋放活性物質(zhì)(ADP,ATP,PF4等)，促進血小板聚集，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應介質(zhì)5)促使血塊收縮（血栓收縮
3、蛋白），形成穩(wěn)固血栓2血小板靜止啟動擴展繁殖3．凝血因子因子Ⅰ：纖維蛋白原2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原150-200mg/L(VitK)Ⅲ：組織因子IV:鈣因子（Ca2+)Ⅴ：易變因子5-10mg/LⅦ：穩(wěn)定因子血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白0.1mg/LⅨ：血漿凝血激酶，血漿凝血活酶成分因子3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血漿凝血活酶激酶,血漿凝血活酶前質(zhì)（內(nèi)源）4-6mg/LⅫ：接觸因子，Hageman因
4、子2.9mg/LⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子25mg/L3凝血系統(tǒng)12個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)除（Ca++）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子3．凝血系統(tǒng)3凝血系統(tǒng)內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑1964McFarlaneD
5、avies凝血瀑布學說蛋白為中心3、凝血系統(tǒng)3、凝血系統(tǒng)3凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)PCAPC滅活Ⅴa、Ⅷa限制Ⅹa與血小板結(jié)合凝血酶凝血酶原ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）肝素PＳ血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）內(nèi)皮細胞表面FXIIa,FIIt-PAu-PA纖溶酶纖溶酶原5、纖溶酶原激活過程外激活內(nèi)激活5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP5.纖維蛋白溶解
6、系統(tǒng)原發(fā)性纖溶亢進：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導致纖溶亢進，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)第二部分 止、凝血功能的實驗檢查一、血小板計數(shù)（pltcount）[正常值]（100-300）×109/L[臨床意義]血小板減少：①血小板生成障礙：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破壞或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及藥物、感染等③血小板分布異常：脾大、脾亢血小
7、板增多①一過性增多(反應性）：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?、真紅、原發(fā)性血小板增多等。血小板計數(shù)ＩＣＵ血小板減少的原因常見的原因：膿毒血癥，出血，藥物誘導的血小板減少性血癥少見的原因：肝素誘導性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化血小板計數(shù)中度和重度的血小板減少不總是同義接近出血。血栓性血小板減少性紫癜，肝素誘導性血小板減少性紫癜和癌癥相關(guān)性血小板減少都與血栓有關(guān)。血栓彈力圖和其他的方法提供凝血動力學有助于高凝狀
8、態(tài)診斷。血小板輸注的閾值血小板每天在循環(huán)中衰老和丟失。推測7.1*103個/μL/天血小板隨機的用于維持血管完整性。許多研究肯定血小板通過填補內(nèi)皮的間隙，防止出血，提供內(nèi)皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/μL。[tranzerAndBaumgartner1967,HansonandSlider1985]。血小板計數(shù)血小板輸注的推薦意見適應癥：癌
