心電圖與冠脈造影.ppt

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1、心電圖與冠脈造影心電圖預(yù)測(cè)罪犯病變北京大學(xué)人民醫(yī)院王龍2009,7,4中國(guó)蘭州引言1,心電圖過時(shí)了嗎?冠心病心律失常:房早,室速,遺傳性心律失常(長(zhǎng)QT,Brugada,短QT),J波綜合征2,目前,冠心病的心電圖診斷存在的問題沒有揭示本質(zhì)沒有與時(shí)俱進(jìn)急性心肌梗死的心電圖診斷前降支急性閉塞:A.前降支閉塞的診斷B.與左主干閉塞的鑒別C.病變部位的心電圖診斷右冠急性閉塞：A.右冠閉塞與回旋支閉塞的鑒別診斷B.右冠閉塞部位的心電圖診斷回旋支閉塞的心電圖診斷冠狀動(dòng)脈的解剖一，前降支閉塞心電圖前降支與左主干閉塞心電圖鑒別前降支不同部

2、位閉塞的心電圖表現(xiàn)前降支與左主干：前降支近段閉塞與左主干病變的心電圖可能很接近，也可以出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)、I、aVL導(dǎo)聯(lián)、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，因此有必要鑒別診斷。左主干閉塞的心電圖與向量左主干閉塞的心電圖特征。ST段的向量在額面指向－100°，在水平軸指向右前。QRS向量指向－45°。左主干閉塞心電圖前降支前降支閉塞向量圖左主干閉塞心電圖機(jī)制1，除了avR和V1導(dǎo)聯(lián)外，與其他導(dǎo)聯(lián)均可以成鏡像關(guān)系；2，與間隔支和對(duì)角支關(guān)系密切；3，與回旋支關(guān)系密切。目前公認(rèn)的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的機(jī)理(1

3、)大間隔支近側(cè)的前降支急性閉塞時(shí),室間隔基底部透壁缺血可導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。(2)左主干發(fā)生閉塞時(shí),同樣可造成室間隔基底部透壁缺血,導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。(3)部分病人RCA室間隔穿支、LCX亦向室間隔供血,因此,急性RCA閉塞或LCX閉塞也有可能導(dǎo)致室間隔缺血,引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,但此種病人所占比例較少。aVR與V5導(dǎo)聯(lián)心尖部缺血時(shí)心電圖改變示意圖左主干閉塞而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高左主干閉塞而右冠圓錐支良好左主干與前降支的鑒別1，ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)左主干：aVR,V1導(dǎo)聯(lián)前降支：V2,V3導(dǎo)聯(lián)2，ST段

4、在aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)的區(qū)別左主干：STaVR>STV1前降支：STaVR前降支閉塞在前降支不同部位的心電圖1，前降支近段，在分出對(duì)角支和間隔支之前；2，對(duì)角支遠(yuǎn)端，間隔支近端；3，間隔支遠(yuǎn)端，對(duì)角支近端；4，前降支遠(yuǎn)端（分出對(duì)角支和間隔支后）前降支近段，間隔支對(duì)角支之前第一間隔支和第一對(duì)角支近段閉塞心電圖特點(diǎn)：ST向量偏移指向左室基底部1，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高2，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3，V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（>2mm），V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高4，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S

5、T段位于等電位線或下移可伴有獲得性希氏束阻滯或右束支阻滯前降支近段閉塞的心電圖特點(diǎn)a.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43％，特異性95％）；b.側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)既往存在的Q波消失（敏感性30％，特異度84％）;c.新發(fā)右束支阻滯（敏感度14％，特異度100％），d.前壁心梗伴V5、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感度77％，特異度98％）。閉塞在間隔支前對(duì)角支后第一對(duì)角支遠(yuǎn)端，第一間隔支近端閉塞心電圖特點(diǎn)：ST向量偏移指向III導(dǎo)聯(lián)，背離aVL導(dǎo)聯(lián)1，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低2，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)最為顯著3，V1～V4導(dǎo)

6、聯(lián)ST段抬高間隔支后對(duì)角支前閉塞第一間隔支遠(yuǎn)端，第一對(duì)角支近段閉塞心電圖特點(diǎn)：1，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2，III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（II導(dǎo)聯(lián)ST段位于等電位線）3，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高前降支遠(yuǎn)段閉塞前降支遠(yuǎn)端閉塞心電圖特點(diǎn)：a.前降支遠(yuǎn)端閉塞通常表現(xiàn)為V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段輕中度抬高（≤3.2mm）;b.V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V4-6導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波;c.V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加;d.前壁心梗不伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,如果下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則II導(dǎo)聯(lián)最為顯著；e.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。二，右冠閉塞的心電

7、圖右冠近端閉塞心電圖特點(diǎn)右冠遠(yuǎn)端閉塞心電圖特點(diǎn)與回旋支閉塞的鑒別診斷右冠閉塞的心電圖診斷：1，心電圖II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度高于II導(dǎo)聯(lián)；2，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度超過I導(dǎo)聯(lián)高度提示右冠狀動(dòng)脈閉塞。(敏感94%、特異性71%)。3，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的幅度不及III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度的一半時(shí)，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%），V3/III>1.2提示回旋支閉塞，介于二者之間則為右冠中遠(yuǎn)閉塞。4，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低<1mm,診斷右冠狀動(dòng)脈阻塞的敏感性為97.4%,特異

8、性為86.7%;5，出現(xiàn)三度房室阻滯。右冠近端閉塞心電圖：1，V4R及V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)有ST段抬高，提示梗死相關(guān)血管位于右冠狀動(dòng)脈近段。2，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的幅度不及III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度的一半時(shí)，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%）右冠近段閉塞右冠近端閉塞右冠近端閉塞心電圖右