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1、社區(qū)居民健康檔案管理王志香2009年3月23日索引1.概述2.居民健康檔案的內涵及建檔程序3.居民健康檔案文本講解社區(qū)居民健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務的重要依據；是記錄有關居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是社區(qū)衛(wèi)生服務工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。一、概述建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務。目的和意義多重需要1.1建立社區(qū)居
2、民健康檔案的意義一、掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀：系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個體及其家庭問題，作出正確臨床決策的重要基礎。1.1建立社區(qū)居民健康檔案的意義二、為開展全科醫(yī)療服務、解決社區(qū)居民主要健康問題提供依據，更有效的配置衛(wèi)生資源。三、為全科醫(yī)學教育和科研提供信息資料：完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個重要資料（學習過程也一個思考過程）。1.1建立社區(qū)居民健康檔案的意義四、為評價社區(qū)衛(wèi)生服務質量與水平提供依據：全科醫(yī)療健康檔案記錄的內容和形式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、
3、醫(yī)療及法律效力差等缺點，成為基層全科醫(yī)療服務領域內重要的醫(yī)療法律文書。1.1建立社區(qū)居民健康檔案的意義五、通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案：能夠詳細了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源。六、健康檔案記錄為預防醫(yī)學的實施提供資料：對發(fā)現(xiàn)健康危險因素有幫助。對于決策管理部門——通過社區(qū)衛(wèi)生服務獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據。健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機構制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務計劃，進行衛(wèi)生服務效果、效益評價的依據。
4、1.1建立社區(qū)居民健康檔案的意義對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構——通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務，提高工作效率和資源利用效率。1、用于實現(xiàn)基本功能：健康檔案中提供了社區(qū)內全人群不同時期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育六位一體功能的實現(xiàn)。1.1建立社區(qū)居民健康檔案的意義2、用于社區(qū)衛(wèi)生診斷：應用流行病學及醫(yī)學統(tǒng)計學方法對健康檔案中記載的衛(wèi)生問題進行分析總結，并在此基礎上制定社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)劃，實施后對其進行評價，至此一個建立在健康檔案基礎上的社區(qū)診斷完成。1.1建立社區(qū)居民
5、健康檔案的意義3、用于預測需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預防、保健等服務發(fā)生的點位，由此可以估計出社區(qū)居民對衛(wèi)生服務的需求。1.1建立社區(qū)居民健康檔案的意義目前，各地的健康檔案只注重形式，不注重內涵；只注重數(shù)量，不注重質量。因此，無法滿足社區(qū)居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性、整體性、人性化和個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務需求。現(xiàn)狀1.2目前社區(qū)居民健康檔案管理的不足死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計算機后就沒有去管理內容不完整，信息不連續(xù)檔案內容、形式和信息收集缺乏標準不同的系統(tǒng)獨立運行，重復采集
6、信息，浪費資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分現(xiàn)狀1.2目前社區(qū)居民健康檔案管理的不足設計要科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關鍵詞、關鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料以問題為導向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內容必須完整按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關規(guī)定．準確無誤健康問題名稱符合疾病分類標準健康問題描述符合醫(yī)學規(guī)范如實地記載調查不
7、太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫(yī)學效力還具有法律效力基本要求連續(xù)性真實性科學性完整性可用性1.3建立居民健康檔案的基本要求一、資料的真實性：資料的真實性是一切資料必須具備的屬性，只有真實性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由各種原始資料組成，這些資料必須能真實反映社區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學效應外，還具有法律效應，這就要保證資料真實可靠。1.3建立居民健康檔案的基本要求二、資料的科學性：居民健康檔案是一種醫(yī)學信息資料，因而應具有可交流性，這就要求資料記錄的規(guī)范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關規(guī)定要求。1.3建立居民健康檔案
8、的基本要求三、資料的完整性：①所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務檔案，應包括個人、家庭和社區(qū)三個部分；②所記的內容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情
