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1、Chiari骨盆內移截骨術治療髓臼發(fā)育不良作者：姜?！娟P鍵詞】髓臼發(fā)育不良髓臼發(fā)育不良指髓臼對股骨頭的覆蓋不全，關節(jié)有半脫位或脫位的趨勢。Chiari骨盆內移截骨術由Chiari于1955年提出，該手術是將截骨遠端內移，以增加股骨頭外側的包容，使身體的負重力線移向內側，增強了髄外展肌群的力量，改善跛行步態(tài)。此術式主要用于治療大齡兒童及成人髓臼發(fā)育不良。本文就其運用于競臼發(fā)育不良治療方面的進展進行綜述。1手術切口的選擇常用的切口為前外側的“Bikini”切口，該切口從骼前上棘前下方內側，為直行的皮切口，向后上
2、方向至骼疇的中部。ItoH[1]等共采用了3種切口來進行Chiari骨盆截骨，在早期的31例競關節(jié)，使用骼股前側入路。該入路皮膚切口始于骼悄中部，向前越過骼前上悄，然后向遠端沿縫匠肌的內側緣到達大腿中段1/3處。接下來的79例骯關節(jié)行后外側入路，即Gibson切口。該切口從骼后上棘前方6~8cm處開始，沿著骼箱向遠側臀人肌前緣，繼續(xù)向遠側延伸到人轉了前緣,進一步沿股骨長軸向遠側長約15?18cm。后外側入路不需要將臀中肌從骼骨上剝離，并且不影響骼脛束的功能，術后恢復也較快。最近的25例骯關節(jié)行外側的"Oll
3、ier"U型切口。該切口從骼前上棘開始，向遠側到大轉子之下，彎向后，橫過股骨，繼續(xù)自近側向后方，到大轉子和骼后上棘連線的中點。他們推薦經(jīng)轉子間入路（后外側入路和外側的“Ollier”U型切口），使用該種切口治療的104例骯關節(jié)效果更好，Trendelenburg步態(tài)改善更明顯，認為該手術切口能保證截骨在一個更合適的角度。2術中操作要點：手術須充分顯露骼骨內外板和坐骨切跡。截骨平面是在關節(jié)囊附著點與股直肌返折頭之間，由骼前下棘至坐骨切跡間進行，從前向后清晰地顯露關節(jié)囊附著點，有助于確定截骨平面。截骨線應與水平
4、面成10。的“外低內高”狀，這樣可使截骨遠端易于向內推移。完成截骨后固定骨盆，握持患肢使其外展，推大轉子向內，遠端內移的程度應為骼骨寬度的1/2?2/3,必要時可達骼骨厚度的100%,并用2枚克氏針做內固定。Chiari骨盆內移截骨術是關節(jié)囊成型手術，因此術中應避免損傷關節(jié)囊，尤其是關節(jié)囊的頂部，該部位在截骨內移后成為股骨頭與骼骨間的襯墊。如果該部位損傷或破壞將導致股骨頭直接與骨性的骼骨接觸，會導致早期的創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。術中注意截骨時應放置骨膜剝離器保護坐骨切跡，避免截骨遠端向后移，防止刺激、壓迫坐骨神
5、經(jīng)。3手術的效果：骯臼發(fā)育不良的患者主要表現(xiàn)為髓臼的缺損，導致對股骨頭的包容不良，引起股骨頭的向外側移位，遠期引起競臼軟骨及股骨頭軟骨的破壞，導致骨性關節(jié)炎的發(fā)生。手術的效果主要表現(xiàn)在兩方面，一是影像學的改變，二是臨床癥狀的改變。骯臼指數(shù)，CE角，Sharp角，競臼深度比值等指標是反映競臼的影像學指標。正常成人CE角在20°?25°之間，<20°為髓臼發(fā)育不良，3?17歲兒童及青少年<15°為骯臼發(fā)育不良。正常成人Sharp角為39°?42°,>45°考慮為髓F=l發(fā)育不良。股骨頭的覆蓋比
6、率正常人在85%以上。臨床癥狀的改變主要表現(xiàn)為Harris髓關節(jié)評分的提高。FongHC[2]等使用Chiari骨盆截骨治療14例發(fā)育不良的髓關節(jié)，手術時平均年齡為17歲，平均隨訪7.1年，其中2例結果良好（通過Tonnis臨床分度評定）。影像學的測量數(shù)據(jù)有顯著的改善，包括CE角，Sharp角，股骨頭的覆蓋比率，及"c/b"比率。最終髄關節(jié)的Severin分級亦有改善oMacnicolMF[3]等對86例行Chiari骨盆截骨的的競臼發(fā)育不良病例進行了平均18年的術后影像學研究。CE角從術前的2.5?！?3
7、.9°提高到術后即刻的41.8°±15.0°,最后隨訪時為38.5°±16.5°。股骨頭的覆蓋即使在CE角小于0°的嚴重競臼發(fā)育不良的病例也得到了持久的改善。長期的結果表明髓臼的重新塑形沒有改變骨盆截骨帶來的內移，股骨頭的覆蓋得到了維持。OhashiH[4]認為Chiari骨盆截骨術能保持大約25年的有效影像學改變。RozkydalZ[5]等使用Chiari骨盆截骨治療130例發(fā)育不良的競關節(jié)，分為兩組，平均隨訪時間22.3年（15?30年），手術時的平均年齡為29歲（15?52歲）。他們評價了Harris
8、骯關節(jié)得分，日常生活，手術后改善的程度，詢問患者是否愿意再次行同樣的手術。同樣評價CE角，Sharp角，骯臼指數(shù)，CCD角，申通氏線，髓臼發(fā)育不良的Crowe分型，股骨頭的形態(tài)，骨性關節(jié)炎的Kellgren-Lawrence分級。CE角從-12°改善為37.2°,Sharp角從4.8°改善到41°,AHI指數(shù)從51%提高到96.3%,Harris髓關節(jié)得分從術前的平均42分提高到術后的平均67.5分。第1組（80
