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1、陳春陽郴州市第一人民醫(yī)院急性硬膜下血腫一概述急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，發(fā)生率約為5％，占顱內(nèi)血腫的30％左右，常與腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫并存，病情發(fā)展快，傷情重，治療難度大，效果差，死亡率高達40－50％二受傷機制最常見的受傷機制是直接暴力，即加速性損傷和減速性損傷，常能推測血腫的部位，甚至可以估計損傷的程度及病情變化，減速性損傷常見，發(fā)生硬膜下血腫主要是對沖傷部位。顳部著力易產(chǎn)生對側(cè)顳部硬膜下血腫，是最嚴重及復(fù)雜的情況，因為往往有雙側(cè)顳葉的顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷，特別是側(cè)裂部位的腦挫裂傷，易產(chǎn)生局部血運障礙致腦水腫，腦腫脹壓迫腦干，發(fā)生腦疝，
2、病情發(fā)展快，治療效果差。受傷機制受傷機制枕部著力多引起額部硬膜下血腫，伴有額底腦挫裂傷，意識障礙明顯，病情嚴重，易發(fā)生腦疝。受傷機制受傷機制著力部硬膜下血腫，多伴有腦挫裂傷，往往為開放性損傷有顱骨骨折或前顱底骨折，意識障礙較輕。受傷機制頂部著力多引起額頂部硬膜下血腫，易產(chǎn)生運動和感覺功能障礙，意識障礙往往較輕，易漏診面部及枕部近顱底處著力腦損傷一般較輕，但往往可能伴有后顱凹血腫及小腦損傷，顱內(nèi)大血管，顱頸交界區(qū)損傷。受傷機制不同受傷部位的嚴重程度顳部>枕部>額部>頂部三癥狀與體征意識障礙生命體征變化突出，同時較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象。局灶性體征合并傷
3、四CT掃描是急性硬膜下血腫首選的輔助檢查，有時需要反復(fù)檢查，典型的CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度影。五手術(shù)指征幕上血腫＞40ml，血腫厚度＞10mm，中線移位＞5mm，幕下血腫＞10ml。意識障礙進行性加重血腫量雖不大，但原發(fā)性腦損傷較重，已發(fā)生腦疝需去骨瓣減壓者。血腫壓迫致明顯神經(jīng)功能障礙，顱內(nèi)壓增高者開放性腦外傷六手術(shù)禁忌癥病情危重，自主呼吸停止1小時以上者病情輕微，神智清，血腫量少者，可以在CT動態(tài)觀察下，保守治療。七手術(shù)方法骨瓣開顱血腫清除術(shù)骨瓣開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，壞死組織清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，額
4、顳極切除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)顱底，蛛網(wǎng)膜下腔沖洗術(shù)其它：如前囟穿刺引流術(shù)八手術(shù)操作手術(shù)切口：根據(jù)CT資料確定手術(shù)切口，常用切口是擴大翼點入路即額顳頂大問號切口，常采用標準大骨瓣開顱，盡量咬除蝶骨嵴，盡量靠近前中顱底。手術(shù)操作要點開顱時止血徹底腦膜剪開時速度要快，要充分清除血腫時，輕柔吸除血腫，反復(fù)生理鹽水沖洗，耐心止血，應(yīng)將失活腦組織清除用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗清除血性腦脊液，輕抬額顳葉沖洗前中顱底血性腦脊液縫合或擴大縫合硬腦膜手術(shù)操作注意事項顱內(nèi)操作雙極電凝功率要小，減少腦組織的再損傷側(cè)裂及顱底少許血腫不必強行清除盡量縮短手術(shù)時間小兒手術(shù)防止休克發(fā)生手術(shù)
5、過程中急性腦腫脹的處理九非手術(shù)治療適應(yīng)癥：神志清楚，病情穩(wěn)定，生命體征基本正常，無局灶神經(jīng)征象，無明顯占位效應(yīng)，腦池仍顯影，血腫幕上＜25ml，中線偏移＜5mm，顱內(nèi)壓監(jiān)測25－30mmHg以下。初期診治急性硬膜下血腫病人的入院前和急診室治療對其最后的致殘率和死亡率有重要影響，最優(yōu)先的處理是迅速而徹底的生理復(fù)蘇，包括心肺復(fù)蘇，容量復(fù)蘇，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而高顱壓的處理必須以全身復(fù)蘇為基礎(chǔ)。神經(jīng)外科?？铺幚韺？铺幚沓绦颍簭?fù)核傷情，確定診斷確保氣道通暢，建立輸液通道，臨時處理傷口嚴密觀察生命體征及神志瞳孔變化做好術(shù)前準備確定治療方案，送手術(shù)室或NICU病房
6、；顱內(nèi)壓監(jiān)護及心電監(jiān)護。?？铺幚碓缙趹?yīng)用鈣通道阻斷劑。水電解質(zhì)與酸堿平衡脫水治療保持呼吸道通暢，高流量吸氧，病情嚴重者常規(guī)行氣管切開顱內(nèi)壓監(jiān)護復(fù)查頭部CT腦組織保護劑老年人硬膜下血腫多發(fā)生于枕部著力的減速性顱腦損傷出血來源多為腦皮質(zhì)橋靜脈損傷，血腫范圍廣泛，但占位效應(yīng)輕意識障礙輕，顱高壓征象不典型，腦疝出現(xiàn)比較晚，多有原發(fā)慢性疾病，重要器官儲備力差，耐受力差。而一旦出現(xiàn)腦疝病情急轉(zhuǎn)直下，發(fā)生功能上不可逆的變化，致殘率高，病死率高顱內(nèi)壓監(jiān)護對此類病人尤為重要。小兒急性硬膜下血腫腦受壓癥狀出現(xiàn)較早，較重腦水腫，腦腫脹明顯，易有神經(jīng)功能缺損抽搐較多，對缺氧手
7、術(shù)耐受力差病情變化快，預(yù)后往往較成人差，死亡率高。易導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水，它可以使一度好轉(zhuǎn)的病情惡化?？梢越?jīng)前囟穿刺或直接血腫部位穿刺法清除血腫。十預(yù)后評估傷后GCS受傷部位傷后昏迷時間Thanks!
