康復(fù)科病歷書寫ppt課件.ppt

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1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫18/17/2021病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。2重要性康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。3檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況；管理：便于考核、評價(jià)；病歷書寫

2、應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。重要性4康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較臨床?？撇v康復(fù)科病歷著眼點(diǎn)疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效?？茩z查按?？撇v要求?？埔?功能評定病程錄疾病的變化，檢查報(bào)告功能的變化，評定指標(biāo)的變化，檢查報(bào)告醫(yī)囑?？朴盟帲中g(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評定項(xiàng)目，治療項(xiàng)目涵蓋范圍?？萍膊?nèi)、外、婦、兒01/03/02/04/病程記錄亞專業(yè)病歷首次病程記錄入院記錄主要內(nèi)容6入院記錄78/17/2021入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病

3、歷相同；應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出。88/17/2021主訴系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時間98/17/2021現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況:發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響：進(jìn)食、穿

4、衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓等情況；患者就診目的發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后精神狀況、睡眠、飲食、體重等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。10與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖于本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄若存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄。118/17/2021既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。12入院記錄——其他病史個人史：包括出生地

5、、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個人生活的重大變化等?；橛罚曰颊叩脑陆?jīng)史。家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。13入院記錄——體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、腫塊等）；肛門及外生殖器；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)。14入院記錄——專科情況?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征。包含：腦高級功能（神志，精神，

6、語言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動及感覺功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；神經(jīng)反射；活動與參與功能。專科檢查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。158/17/2021實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號或片號。16病因病理診斷1腦梗死（左基底節(jié)區(qū)恢復(fù)期）主要功能障礙右側(cè)肢體偏癱次要功能障礙混合性失語主要并發(fā)癥2高血壓?。?級極高危）主要合并癥主管醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師簽名：科主任簽名：入院記錄——入院診斷17康復(fù)科各亞專業(yè)病歷書寫規(guī)范188/17/2021腦卒中康復(fù)主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，

7、能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動受限六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。198/17/2021現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間；昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次