壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表ppt課件.ppt

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1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用1壓瘡預(yù)防全球概況1.壓瘡的預(yù)防現(xiàn)狀及問題分析護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時(shí)，及恰當(dāng)影響預(yù)防效果2壓瘡預(yù)防全球概況2.全球壓瘡預(yù)防指南的制定美國健康保健政策與研究暑（AHCPR)與美國壓瘡專家組（APUAP)歐洲壓瘡專家組（EPUAP)新加坡衛(wèi)生部3壓瘡預(yù)防全球概況3.全球執(zhí)行指南情況荷蘭德園美國中國4壓瘡預(yù)防全球概況壓瘡預(yù)防主要包括兩步：⑴識(shí)別處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者⑵對(duì)已經(jīng)識(shí)別為處于危險(xiǎn)的患者采取有效措施策略有效的預(yù)防策略包括識(shí)別危險(xiǎn)因素，降低壓力作用，評(píng)估營養(yǎng)狀況，避免過多臥床休息和長期的坐位，以為保

2、持皮膚的完整性。5壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀及問題分析護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果壓瘡低估、預(yù)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時(shí)、不恰當(dāng)影響預(yù)防效果6壓瘡的預(yù)防勝于治療，能事先評(píng)估出患者有哪些危險(xiǎn)因子，提供預(yù)防性護(hù)理措施加以防范，將可減少或避免壓瘡的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量78壓瘡預(yù)防主要包括兩步1.識(shí)別處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者2.對(duì)已經(jīng)識(shí)別為處于危險(xiǎn)的患者采取有效預(yù)防策略有效的預(yù)防策略包括識(shí)別危險(xiǎn)因素、降低壓力作用、評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)、避免過多臥床休息和長期的坐位、以及保持皮膚的完整性9護(hù)理目標(biāo)評(píng)估患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群，為

3、醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供依據(jù)10常用壓瘡評(píng)估表目前使用最多的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表有Braden、Waterlow、Norton等評(píng)估工具。每種評(píng)估工具都由其理論根據(jù)11適用范圍壓瘡評(píng)估表適用于存在感覺運(yùn)動(dòng)障礙、潮濕、心功能不全、休克、營養(yǎng)不良、高齡、消瘦、水腫等疾病因素；或是存在生活自理能力不足。缺乏自我護(hù)理概念的患者。12Norton壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表根據(jù)5個(gè)因素作評(píng)估：身體狀況、精神狀況、活動(dòng)力、移動(dòng)力及失禁情況13Norton壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表14評(píng)估方法評(píng)估在6h內(nèi)完成，危險(xiǎn)組48-72h后復(fù)評(píng)，無危險(xiǎn)組1周后復(fù)評(píng)出現(xiàn)病情變化是隨時(shí)復(fù)評(píng)長期住院并臥床的

4、患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理，此后第一個(gè)月每周評(píng)估一次，之后每月評(píng)估一次，當(dāng)患者發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估15Norton量表評(píng)分總分＜14分提示為中度危險(xiǎn)；＜12分為高度危險(xiǎn)16Braden評(píng)估表根據(jù)6個(gè)被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素作評(píng)估：感知、活動(dòng)力、移動(dòng)力、皮膚受濕的狀況、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力感知能力、活動(dòng)能力和移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)測(cè)量高強(qiáng)度和長期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度潮濕度、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力、和剪切力評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性17Braden評(píng)估表18Braden評(píng)估表應(yīng)用于一般內(nèi)外科病患，其切入點(diǎn)為18分（有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值），分?jǐn)?shù)低表示危機(jī)增加臥床患

5、者，截癱患者大小便失禁患者，坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良、病危、病重患者，意識(shí)不清患者19此表評(píng)估表說明Braden量表得分15-18分提示輕度危險(xiǎn)；13-14分提示中度危險(xiǎn)；10-12分提示高度危險(xiǎn)，＜9分提示極度危險(xiǎn)。20評(píng)估方法患者入院時(shí)應(yīng)用waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分一般情況：性別、年齡、體型、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲特別危機(jī)部分：營養(yǎng)不良、神經(jīng)感覺、特殊藥物、吸煙、外科創(chuàng)傷21評(píng)估有效時(shí)間為術(shù)后24h內(nèi)22體型正常偏胖肥胖消瘦實(shí)測(cè)體重(a)標(biāo)準(zhǔn)體重(b)（a-b）/a＜10%a比b+10~20%a比b增加＞20%a比b＜

6、10~20%＜20%明顯消瘦23危險(xiǎn)部位的皮膚類型正常菲薄干燥水腫皮膚顏色、濕度、彈性正常皮膚緊張發(fā)亮/肌肉萎縮，皮膚變薄無汗時(shí)皮膚異常干燥皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多24控便能力正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。留尿管。偶失禁：二便基本自控，偶有尿/大便失控腹瀉/尿/大便失禁：大便或小便失禁或有腹瀉大小便失禁：二便均失禁。25活動(dòng)情況正常：意識(shí)清楚，身體活動(dòng)自如，不受限制，自主體位。躁動(dòng)：意識(shí)模糊，煩躁不安，不自主活動(dòng)增多活動(dòng)少：意識(shí)淡漠，懶動(dòng)活動(dòng)受限：不能隨意調(diào)整/改變體位活動(dòng)遲緩/牽引：存在感覺/運(yùn)動(dòng)功能障礙，自主變換體位能力減弱或醫(yī)療限制

7、26活動(dòng)情況固定體位：強(qiáng)迫體位和被動(dòng)體位等不會(huì)自主變換體位或者要求變換體位強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位注：活動(dòng)情況是單一的選項(xiàng)27飲食與食欲禁食：長期禁食＞2天以上厭食：無食欲或其他原因，患者不愿進(jìn)食28組織營養(yǎng)不良惡液質(zhì)：指極度消瘦者。心衰：指伴臨床癥狀的心功能不全。外周血管病：指心臟以外的血管病。貧血：成人HB＜12g/dL,女＜11dL，孕婦＜10dL抽煙：為每天吸煙一支且持續(xù)1年或以上。29神經(jīng)性障礙多發(fā)性硬化癥：一種青壯年起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，其肢體無力常影響下肢，輕則疲勞，重則癱瘓。感覺障礙：指機(jī)體對(duì)各種形式的