內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用模板.ppt

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1、內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸科胡建林一、胸腔鏡的發(fā)展簡史1910年，瑞典的內(nèi)科教授Jacobaeus應(yīng)用胸腔鏡用電烙器燒灼肺粘連帶，使有結(jié)核空洞的肺組織萎陷獲得成功。自1922年起，胸腔鏡迅速在全世界推廣，用于分離結(jié)核性胸膜粘連、制造人工氣胸治療空洞型肺結(jié)核。這種“手術(shù)”一直持續(xù)到1950―1955年。隨著1945年鏈霉素的臨床應(yīng)用，肺結(jié)核治療有了特效藥物，人工氣胸萎陷療法逐漸被淘汰。當(dāng)時的胸腔鏡視野不好，光源照明差，胸腔鏡在臨床上的應(yīng)用逐漸減少而陷入低谷。上世紀(jì)80年代后，隨著光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，10mm直徑胸腔鏡及氙燈光源的出現(xiàn)，微型攝像系統(tǒng)

2、及高清晰度顯像系統(tǒng)的發(fā)展，使得胸腔鏡不但能獲得高清晰度的圖像，而且能將這些圖像實時顯示于高清晰度電視監(jiān)視器上，觀察到肺、胸膜、縱隔的細(xì)微變化，同時，適合于胸腔鏡下手術(shù)操作的器械不斷更新，極大地方便了手術(shù)操作和手術(shù)人員的配合，電視胸腔鏡外科（video-assistedthoracicsurgery，VATS）應(yīng)運(yùn)而生。電視胸腔鏡手術(shù)僅2—3個2cm長的胸壁切口，對肺葉切除等手術(shù)，附加的胸壁多為5cm－8cm，而不象常規(guī)開胸手術(shù)在胸壁上產(chǎn)生做20cm－30cm長的切口，避免了切斷胸壁上的許多重要肌肉，肋間不撐開或輕度撐開，使術(shù)后急、慢性疼痛均減輕，上肢功能

3、、肩功能恢復(fù)快，早期肺功能保護(hù)好和恢復(fù)快，全身急性炎癥反應(yīng)輕，這些優(yōu)勢促進(jìn)了病人術(shù)后早期康復(fù)，縮短了住院時間和恢復(fù)正常生活及工作所需的時間。近年來，電視胸腔鏡手術(shù)得到極大的推動和發(fā)展，應(yīng)用范圍已涉及幾乎所有的胸腔臟器，其在呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療中優(yōu)勢已得到充分的展現(xiàn)。二、診斷性胸腔鏡應(yīng)用胸膜疾病臨床上表現(xiàn)為胸腔積液和胸膜占位性病變。胸腔鏡用于診斷胸膜疾病是其最古老應(yīng)用指征。胸腔積液：臨床診斷胸腔積液的主要手段有：胸液生物化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)檢查；胸膜針刺活檢，皮內(nèi)結(jié)核菌素試驗；流行區(qū)域的真菌抗原檢查；支氣管鏡活檢、經(jīng)支氣管穿刺活檢；臨床和X線檢查

4、等。胸水常規(guī)檢查及胸水中CEA檢查對診斷缺乏特異性。但即使反復(fù)多次抽取大量胸液濃縮進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，其陽性率在惡性轉(zhuǎn)移性病變中也僅為60％一80％，而在胸膜間皮瘤的診斷率就更低，在20％以下。胸膜活檢陽性率80%。電視胸腔鏡手術(shù)可以在獲得大量胸水標(biāo)本的同時，全面檢查胸膜腔，觀察病灶大體形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官侵犯情況，并且在直視下多處活檢病灶組織和胸膜組織做病理檢查，因此診斷率高，對癌癥和結(jié)核的陽性診斷率可達(dá)93％一97％。Boutin等報告用以上常規(guī)方法無法確診的215例中通過胸腔鏡檢查取得96％的陽性診斷率。類風(fēng)濕性胸膜炎、胸腔積液臨床上雖僅占0.

5、75％，但目前無特異性診斷方法。胸液的低血糖、高乳酸脫氫酶、“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎細(xì)胞”均沒有特異性。胸膜穿刺活檢常常只表現(xiàn)為非特異性炎癥。然而在電視胸腔鏡下可見壁層胸膜表面呈砂礫樣變，許多約0.5mm大小水泡樣改變，胸膜輕度炎癥、增厚。這是類風(fēng)濕胸膜炎特有的，未見于其它類型胸腔積液。所以，當(dāng)細(xì)胞學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)等檢查排除腫瘤性和感染疾病后，如果在胸腔鏡下觀察到這種壁層胸膜顆粒樣變化，即可診斷為類風(fēng)濕性胸膜炎。胸膜占位性病變胸膜轉(zhuǎn)移癌和胸膜間皮瘤為最常見的胸膜占位性病變，雖然胸部X線及CT檢查常能明確病變部位，但不能明確病變的性質(zhì)，胸膜穿刺活檢往往也因組織太少而

6、失敗。⑴胸膜轉(zhuǎn)移癌：累及胸膜的腫瘤中95％都是轉(zhuǎn)移性的。經(jīng)皮針刺活檢診斷胸膜轉(zhuǎn)移癌僅有50％的陽性率，對局灶性病變診斷率更低，而對位于膈肌、臟層或縱膈胸膜的病灶則根本無法診斷。積液細(xì)胞學(xué)檢查的診斷率為50％一60％。通過電視胸腔鏡檢查，86％的病人能從病變的外觀特征判斷是否可能惡性，這些特征主要包括：1—5mm的小結(jié)節(jié)；大直徑息肉樣病變；大直徑腫塊；胸膜增厚，表面蒼白、不規(guī)則、呈鵝卵石花紋狀，實質(zhì)硬，少血管紋理；或者局部胸膜呈白色臘滴樣變化。⑵胸膜間皮瘤：胸膜間皮瘤分為彌漫性和局限性兩類，前者為惡性，后者多為良性。胸液細(xì)胞學(xué)檢查和胸腔穿刺的診斷準(zhǔn)確性非常

7、低。開胸活檢盡管診斷率高(100％)，但創(chuàng)傷極大，電視胸腔鏡檢查是最佳適應(yīng)癥。大多病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或塊狀，大小在1—5mm之間約10％，90％以上為大結(jié)節(jié)狀，分布于壁層或膈胸膜，并常伴有數(shù)毫米的胸膜肥厚。典型的結(jié)節(jié)呈透明狀或黃白色，僅帶少量血管，半透明、表面光滑、無蒂或呈息肉狀，有時呈葡萄樣外觀?；顧z時，一種表現(xiàn)為易碎，內(nèi)含粘稠液體；另一種則為堅硬斑塊難以活檢。為提高電視胸腔鏡下活檢的準(zhǔn)確性，活檢的范圍應(yīng)涉及壁層、臟層胸膜、膈肌、縱隔胸膜，應(yīng)在15—20點上活檢，以保證不遺漏惡性病灶和避免做出錯誤的診斷。對明顯纖維化或壞死的病灶，應(yīng)去除表面的組織，活檢其

8、深層、基底部的真正病變組織。另一個要重視的問題是分離胸膜粘連，因胸膜粘連不僅操作