icu常用評(píng)估工具ppt課件

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1、ICU常用評(píng)估量表應(yīng)用評(píng)估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后查找病人風(fēng)險(xiǎn)因素，有針對(duì)性給予預(yù)防護(hù)理措施的有效性評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配一、Glasgow昏迷評(píng)分二、疼痛級(jí)別評(píng)估法三、鎮(zhèn)靜評(píng)估四、譫妄評(píng)估五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ICU常用評(píng)估量表一、Glasgow昏迷評(píng)分Eye睜眼反應(yīng)分值Voice語(yǔ)言反應(yīng)分值Movement運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分值正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1只有發(fā)聲2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1GCS評(píng)分注意點(diǎn)：1.應(yīng)記錄最好的評(píng)分2.總分3-

2、15分，如前后評(píng)分變化大于2分，應(yīng)引起重視3.語(yǔ)言反應(yīng)定向力的評(píng)估分3方面人物：能說(shuō)出自己的名字，并能認(rèn)出家人地點(diǎn)：能說(shuō)出自己家的住址，能說(shuō)出當(dāng)前所在的地點(diǎn)時(shí)間：能說(shuō)出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適用于評(píng)估偏癱）注意：疼痛刺激應(yīng)持續(xù)20-30秒如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停止使用相應(yīng)的刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài)（輕度意識(shí)障礙）4-8分：朦朧或淺昏迷狀態(tài)（中度意識(shí)障礙）3分：深昏迷狀態(tài)（重度意識(shí)障礙）意識(shí)與GCS的相關(guān)性ICU患者所處強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境自身嚴(yán)重疾病的影響

3、：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。二、疼痛評(píng)估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為

4、“全球征服疼痛日”。疼痛評(píng)估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評(píng)估方法疼痛是患者的主觀感受疼痛級(jí)別評(píng)估法數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)1.數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale，NRS）數(shù)字分級(jí)法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，1

5、0為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。012345678910輕度中度重度無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛2．描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）0級(jí)：無(wú)疼痛I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。3.面部表情疼痛量表表情圖分值（分）01—23—45—67—89—10說(shuō)

6、明非常愉快，無(wú)疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒(méi)法繼續(xù)使用呼吸機(jī)BPS評(píng)分總分：3—12分3分代表沒(méi)有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分

7、代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標(biāo)描述評(píng)分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過(guò)程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動(dòng)根本不動(dòng)（不一定是沒(méi)有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動(dòng)）或正常體位沒(méi)有活動(dòng)0緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過(guò)活動(dòng)獲取別人注意防衛(wèi)活動(dòng)1拔管，試圖坐

8、起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽(tīng)指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床躁動(dòng)不安2