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1、成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床應(yīng)用專家共識(shí)運(yùn)城市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科一、HFNC的定義及其發(fā)展歷史二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理三、HFNC和NPPV的異同點(diǎn)四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌五、臨床應(yīng)用六、HFNC臨床操作七、問題與展望內(nèi)容氧療HFNC的定義HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度(21%~100%)、溫度(31~37℃)和濕度的高流量(8~80L/min)吸入氣體的治療方式。該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路HFNC的發(fā)展歷史人類開始氧
2、氣治療的歷史可回溯到18世紀(jì)后葉,20世紀(jì)初即開始應(yīng)用橡膠制作的鼻導(dǎo)管進(jìn)行氧療。1987年美國(guó)研發(fā)了最高流量可達(dá)20L/min的氧療加溫濕化裝置MT?1000,應(yīng)用于囊性肺纖維化等患者氧療促進(jìn)下呼吸道分泌物排出。HFNC的發(fā)展歷史近10年來,HFNC進(jìn)入快速發(fā)展和臨床廣泛應(yīng)用階段,國(guó)際主流HFNC裝置都是采用無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理:用空氧混合器進(jìn)行空氧混合,吸入氧濃度(FiO2)為21%~100%,應(yīng)用渦輪提供高流量的氣體,采用呼吸機(jī)應(yīng)用的加溫加濕器和管路加熱導(dǎo)絲對(duì)吸入氣體進(jìn)行全程加溫加濕,并通過近患者端實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度
3、和氧濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。國(guó)內(nèi)HFNC的歷史僅有5年左右,在前期仿制國(guó)外HFNC的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新,在很短的時(shí)間內(nèi)形成自己的特色,如可自動(dòng)調(diào)節(jié)和精確調(diào)控FiO2(21%~100%)、溫度控制精度可達(dá)到±1℃、呼吸管路采用免消毒氣路技術(shù)等一、HFNC的定義及其發(fā)展歷史二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理三、HFNC和NPPV的異同點(diǎn)四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌五、臨床應(yīng)用六、HFNC臨床操作七、問題與展望內(nèi)容HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(1)氣體的空氧混合部分:其作用是將空氣和氧氣按預(yù)設(shè)氧濃度在渦輪前進(jìn)行混合。氧濃度調(diào)控有2種方
4、法,一種是通過浮標(biāo)式氧氣流量計(jì)調(diào)節(jié)氧氣流量實(shí)現(xiàn)對(duì)氧濃度的控制,該方法無法預(yù)設(shè)氧濃度,只能通過調(diào)節(jié)氧氣流量產(chǎn)生實(shí)際的FiO2;一種是微型比例閥和超聲氧濃度傳感器實(shí)現(xiàn)對(duì)氧濃度的控制,可以預(yù)設(shè)FiO2。(2)氣體的加溫濕化部分:其作用是將空氧混合后的氣體進(jìn)行加溫濕化。(3)氣體的輸送部分:其作用是保證已完成加溫濕化的空氧混合氣體以恒溫恒濕恒流速的方式輸送至患者端。高流量濕化氧療儀與患者連接部分為高流量鼻塞,高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口,質(zhì)地柔軟,用一個(gè)具有彈性可調(diào)節(jié)的過耳頭帶固定于患者面部。經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀示意圖H
5、FNC組件HFNC的生理學(xué)機(jī)制1.呼氣末正壓(PEEP)效應(yīng):HFNC通過輸送高流速氣體的方式,可以維持一定水平的PEEP,維持肺泡開放,有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。Corley等通過使用電阻抗斷層掃描測(cè)量心臟手術(shù)后肺容積的生理學(xué)研究證明了HFNC可促進(jìn)呼氣末肺容積增加,表明HFNC通過高流量產(chǎn)生的PEEP作用促進(jìn)肺復(fù)張。有研究結(jié)果顯示,HFNC流速每增加10L/min,患者咽PEEP就增加0.5~1cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。流速增加到60L/min時(shí),閉口的女性受試者咽腔PEEP可達(dá)到8.
6、7cmH2O左右,男性為5.4cmH2O;張口呼吸情況下女性為3.1cmH2O,男性為2.6cmH2O左右。但值得注意的是,由于HFNC允許大量漏氣,患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定。HFNC是通過恒定流速而產(chǎn)生不同氣道壓CPAP是不同的流速變化產(chǎn)生恒定氣道壓HFNC的生理學(xué)機(jī)制2.生理死腔沖刷效應(yīng):HFNC通過為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體,沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔的氣體,可明顯減少患者下一次吸氣時(shí)吸入的CO2的含量。M?ller等通過81mKr氣體測(cè)定HFNC對(duì)10
7、名健康人鼻咽部和3例氣管切開患者CO2的清除率,發(fā)現(xiàn)CO2清除率和HFNC的氣體流速和佩戴時(shí)間直接相關(guān)。HFNC的生理學(xué)機(jī)制3.維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能:HFNC主要關(guān)注于提供相對(duì)精確的恒溫和恒濕的高流量氧療,因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度,降低醫(yī)用干冷氣體對(duì)上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響。與普通氧療相比,使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評(píng)分,有助于稀釋痰液和排痰,修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能,提高患者的舒適度,降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率。HFNC的生理學(xué)機(jī)
8、制4.降低患者上氣道阻力和呼吸功:鼻咽腔通過提供較大的表面積對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化,但同時(shí)吸入氣體之間的摩擦?xí)?duì)氣流產(chǎn)生明顯的阻力。HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體,患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣也不需要對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕,這樣不僅降低吸氣阻力,同時(shí)避免患者對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗,減少患者的呼吸做功。而且與常規(guī)氧療輸