難治性小兒肺炎支原體肺炎12例臨床研究

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1、難治性小兒肺炎支原體肺炎12例臨床研究　　摘要：目的提高對難治性小兒肺炎支原體肺炎（RMPP）的認(rèn)識。方法對難治性小兒肺炎支原體肺炎12例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果7例患者在激素治療后1-3d體溫開始下降，l-7d體溫完全正常。5例激素治療后3天體溫?zé)o改善，給予丙球治療，其中3例體溫在治療后2-8d完全正常，另2例經(jīng)上述治療10天療效不佳，仍咳嗽咳痰，肺部影像學(xué)改變進(jìn)展加重，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行電子支氣管鏡檢查及多次支氣管肺泡灌洗，1例診斷并發(fā)塑型性支氣管炎，目前隨訪經(jīng)灌洗肺不張明顯好轉(zhuǎn)，另1例繼發(fā)支氣管擴(kuò)張，仍有反復(fù)咳嗽、咳痰。在本院平均住院時(shí)間（10.13±0.37）天。結(jié)論

2、RMPP的發(fā)生主要與MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥、免疫因素參與、混合感染及未能早期診斷、誤診等有關(guān)。了解RMPP臨床特點(diǎn)有利于早期診斷，動態(tài)檢測特異性IgM抗體可以幫助盡早診斷肺炎支原體感染，病程早期（1-7d）PCR監(jiān)測準(zhǔn)確性顯著好于首份血清MP抗體監(jiān)測。合并感染時(shí)給予聯(lián)合抗感染治療，免疫損傷嚴(yán)重時(shí)合理應(yīng)用甲基潑尼松龍、丙種球蛋白是RMPP的治療關(guān)鍵，必要時(shí)支氣管鏡術(shù)治療。關(guān)鍵詞：難治性肺炎支原體肺炎；痰PCR找支原體；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法；紅霉素/阿奇霉素；激素；丙球7RMPP是即對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素反應(yīng)不佳的支原體肺炎，Tamura等將RMPP定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯

3、類類抗生素1周或1周以上，患兒仍有發(fā)熱，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重。本病具有病情嚴(yán)重，容易出現(xiàn)肺內(nèi)/外并發(fā)癥、病程遷延或轉(zhuǎn)為慢性肺炎等特點(diǎn)。為了提高大家對本病的認(rèn)識，我們回顧性分析2012年1月～2013年1月在我院住院確診為難治性小兒肺炎支原體肺炎12例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料選取2012年1月-—2013年1月我院住院確診為難治性小兒肺炎支原體肺炎患者，男5例，女7例，年齡4歲—14歲，臨床表現(xiàn)以下：均在基層醫(yī)院擬診肺炎支原體肺炎，予阿奇霉素10mg/（kg·d），共3-5d，輔以化痰止咳退熱劑等治療1周左右后，仍持續(xù)高熱、刺激性咳嗽、少數(shù)有

4、咳淡黃色粘痰、皮疹、氣促、頭痛等；體征有肺部干濕羅音、單側(cè)/雙側(cè)叩診濁/實(shí)音及肺呼吸音減弱等；輔助檢查有肝功能損害、體液免疫及細(xì)胞免疫異常，心肌損害、CRP均明顯增高（23-116mg/L），胸片/胸部CT示肺部大片高密度肺實(shí)變，節(jié)段性/葉肺不張，單側(cè)/雙側(cè)胸腔積液等。1.2誤診情況7難治性小兒肺炎支原體肺炎患者早期癥狀無特異性，極易造成誤診，本組病例中，有5例患者誤診，誤診率為41.67%。其中誤診為細(xì)菌性肺炎1例，浸潤型肺結(jié)核1例，過敏性肺炎1例，急性支氣管炎1例，病毒性肺炎1例。誤診時(shí)間5～13天，平均9天。1.3并發(fā)癥和肺外表現(xiàn)有4例并發(fā)胸腔積液，同時(shí)，肺外表現(xiàn)可累及

5、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、肝臟、心血管系統(tǒng)、皮膚、胃腸、肌肉關(guān)節(jié)等臟器。1.4方法予紅霉素30mg/（kg·d）分2-3次靜脈滴注，5-10d為第一療程，繼之予阿奇霉素序貫治療，10mg/（kg·d），每天一次，連服3d，停4天，根據(jù)病情和影像學(xué)改善情況，決定總療程數(shù)，一般2—4療程。合并細(xì)菌感染的加用頭孢類抗生素（第二或第三代頭孢）聯(lián)合抗感染。所有患者在符合RMPP診斷后給予甲基潑尼松龍2mg/（kg·d）靜脈滴注，根據(jù)體溫、呼吸系統(tǒng)癥狀的改善3d后改為潑尼松口服，繼用1-7d后停用，其中7例治療有效。另有5例激素治療后體溫?zé)o下降、臨床癥狀無緩解加用丙種球蛋白治療400mg/（kg·

6、d），連續(xù)用5d。其他治療包括氨溴索化痰促纖毛運(yùn)動，硫酸沙丁胺醇、布地奈德霧化、營養(yǎng)心肌、護(hù)肝、脫水降顱壓、免疫調(diào)節(jié)劑、支氣管鏡術(shù)治療等。2.結(jié)果7例患者在激素治療后1-3d體溫開始下降，l-7d體溫完全正常。5例激素治療后37天體溫?zé)o改善，給予丙球治療，其中3例體溫在治療后2-8d完全正常，另2例經(jīng)上述治療10天療效不佳，仍咳嗽咳痰，肺部影像學(xué)改變進(jìn)展加重，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行電子支氣管鏡檢查及多次支氣管肺泡灌洗，1例診斷并發(fā)塑型性支氣管炎，目前隨訪經(jīng)灌洗肺不張明顯好轉(zhuǎn)，另1例繼發(fā)支氣管擴(kuò)張，仍有反復(fù)咳嗽、咳痰。在本院平均住院時(shí)間（10.13±0.37）天。3.討論RMPP的發(fā)生主

7、要與MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥、免疫因素參與、混合感染及未能早期診斷、誤診等有關(guān)。了解RMPP臨床特點(diǎn)有利于早期診斷，合并感染時(shí)給予聯(lián)合抗感染治療，免疫損傷嚴(yán)重時(shí)合理應(yīng)用甲基潑尼松龍、丙種球蛋白是RMPP的治療關(guān)鍵。支原體肺炎直接損害可致呼吸道纖毛損傷，免疫損害可導(dǎo)致體液及細(xì)胞免疫異常，CD4+下降較常見，故可以合并細(xì)菌感染，特別是在RMPP治療效果欠佳時(shí)應(yīng)考慮本因素，及時(shí)行痰培養(yǎng)。在高度懷疑合并細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素聯(lián)合治療，并根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整治療。本研究中1例患兒合并肺炎鏈球菌感染，在激素和丙球治