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1、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失常的診治泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU韓承河第一節(jié)概述正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保證；創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等許多疾病均可導(dǎo)致水電酸堿平衡失調(diào)，尤其是ICU內(nèi)的危重病人，幾乎都存在水電酸堿平衡失調(diào)的問(wèn)題。體液（水、電解質(zhì)）：①細(xì)胞內(nèi)液：占體重的40%（男）35%（女）；②細(xì)胞外液：a、血漿：占體重的5%；b、組織間液：占體重的15%；細(xì)胞外液最主要的陽(yáng)離子是Na+；主要的陰離子是Cl-、HCO3-、和Pr-。細(xì)胞內(nèi)液最主要的陽(yáng)離子是K+和Mg2+，主要
2、的陰離子是HPO4-和Pr-。正常滲透壓為290～310mmol/L。在血漿陰離子中，主要有Cl-、HCO3-、Pr-及SO42-、HPO42-等組成，除Cl-、HCO3-以外的陰離子統(tǒng)稱為陰離子間隙（aniongap，AG），正常值為28mmol/l，其簡(jiǎn)單的測(cè)量方法為：〔Na+〕-〔Cl-〕-〔HCO3-〕=AG。一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)完成。滲透壓：由丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持。血容量：由腎素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)完成。血容量與滲透壓相比，前者更加重要，當(dāng)血容量銳減而滲透
3、壓又下降時(shí)，前者對(duì)抗利尿激素的促分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于滲透壓降低對(duì)抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是首先保證重要器官的灌注。當(dāng)血容量過(guò)多或水中毒時(shí)，作用相反。脫水細(xì)胞外液滲透壓↑丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)口渴、飲水血容量↓、BP↓腎素↑醛固酮↑Na+在遠(yuǎn)曲小管吸收↑，K+、H+排泄↑遠(yuǎn)曲小管、集合管水分吸收↑血容量恢復(fù)，BP上升二、?酸堿平衡的維持正常人體的PH值為7．40±0．5。體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸，腎的排泄完成對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)。緩沖系統(tǒng)中，HCO3-/H2CO3為最重要的緩沖對(duì)，二者之比為：20：1。肺通
4、過(guò)排出CO2，降低血中H2CO3。腎在酸堿平衡中起重要的調(diào)節(jié)作用。①Na+—H+交換排H+；②HCO3-重吸收；③產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4+排出；④尿的酸化，排H+↑。第一節(jié)電解質(zhì)平衡失常的診治一、低鈉血癥（hyponatremia）概念：指血清Na+﹤135mmol/L。分為：低滲性低鈉血癥——血容量↑等滲性低鈉血癥——血容量正常高滲性低鈉血癥——血容量↓臨床表現(xiàn)：疲乏、頭暈、手足麻木、皮膚彈性減退、眼球下陷、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等，重者休克或昏迷。治療：①首先積極處理原發(fā)病。②細(xì)胞外液減少性低鈉血癥—
5、—補(bǔ)等滲鹽水③正常容量性低鈉血癥④高容量性低鈉血癥——高滲氯化鈉+利尿劑。補(bǔ)Na+（mmol）=（140-實(shí)測(cè)[Na+]mmol）×體重（kg）×0.21克NaCI含17mmolNa+原則：邊監(jiān)測(cè)，邊糾正，注意防止：腦水腫、肺水腫及心功能不全。二、高鈉血癥概念：血清Na+﹥145mmol/L。分為：①伴細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥；②細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥；③伴細(xì)胞外液容量增多的高鈉血癥；臨床特點(diǎn)：皮膚粘膜干燥、口渴、少尿、發(fā)熱等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低血壓及中樞系統(tǒng)功能障礙（激動(dòng)、震顫、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、
6、驚厥、昏迷等）?？诳适窃缙谕怀龅陌Y狀，是細(xì)胞內(nèi)脫水的重要標(biāo)志。治療：①積極治療原發(fā)?。虎诟哜c伴細(xì)胞外液量不足—先擴(kuò)容，后補(bǔ)低滲液，補(bǔ)水；③高鈉而無(wú)細(xì)胞外液不足—補(bǔ)低滲液和水，0．45%鹽水，5%GS；④高鈉伴細(xì)胞外液量多—先利尿，后補(bǔ)低滲液和水。三、低鉀血癥概念：血清鉀﹤3．5mmol/l。①輕度：3．0～3．4mmol/l②中度：2．5～2．9mmol/l③重度：﹤2．5mmol/l病因：①攝入不足或丟失過(guò)多；②分布異常；ECG表現(xiàn)：T波低S-T段降低、U波出現(xiàn)、Q-T間期長(zhǎng)治療：補(bǔ)K+：濃度小，速度慢，
7、“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”，現(xiàn)多主張微量泵持續(xù)補(bǔ)K+。四、???高鉀血癥概念：血清K+﹥5．5mmol/l。ECG表現(xiàn)：T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)QRS期延長(zhǎng)，P波降低或消失。病因：①K+再分布：酸中毒，擠壓傷…②攝入多；③排出少；治療：①立即停止鉀的攝入。②鈣劑拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10-20ml靜推；③5%SB：糾酸，K+內(nèi)移；④促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5-10%GS+RI。高滲鹽水具有對(duì)抗高血鉀毒性的作用，高鉀伴低鈉時(shí)效果好。⑤透析治療。五、高鎂血癥概念：血清鎂濃度＞1.25mmol/L病因：攝入過(guò)多或
8、排出減少，見(jiàn)于腎衰、甲低或醛固酮分泌減少。臨床特點(diǎn)：主要是對(duì)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響。如肌無(wú)力、吞咽困難、呼吸無(wú)力、腱反射減弱或消失，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制出現(xiàn)表情淡漠或意識(shí)障礙。ECG：P-R間期延長(zhǎng)、QRS波增寬。其他如血壓下降、嘔吐、腹脹、便秘、尿潴留等。治療：①立即停止鎂的攝入。②鈣劑拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10-20ml靜推；③應(yīng)用利尿劑，促進(jìn)鎂的排泄。④嚴(yán)重者行透析。六、低鎂血癥血清鎂濃
