全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人發(fā)育性髖臼發(fā)育不良.doc

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1、全骯關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人發(fā)育性體臼發(fā)育不良作者：陳朝暉唐延軍「摘要」目的探討全髄關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髓F=l發(fā)育不良的方法。方法對24例30髓成人髓臼發(fā)育不良患者，應(yīng)用人工全骯關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)果隨訪22例25骯，平均隨訪4.5年采用Harris骯關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14髓，良8髓，可3髓。結(jié)論應(yīng)用人工全競關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人發(fā)育性髓臼發(fā)育不良可取得滿意的臨床效果?！戈P(guān)鍵詞」發(fā)育性競臼發(fā)育不良；全骯關(guān)節(jié)置換；外科手術(shù)成人發(fā)育性豔臼發(fā)育不良(developmentaldysplasiaofhip,DDH)是因骯臼先天發(fā)育缺陷所導(dǎo)致長期生物力學(xué)的異常而逐漸

2、出現(xiàn)股骨頭半脫位、負(fù)重區(qū)軟骨退變及股骨頭局灶性壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病。隨著年齡增加病變?nèi)找婕又?，岀現(xiàn)嚴(yán)重疼痛和功能障礙而影響丁作、生活。我科于2001年4月?2005年9月，應(yīng)用全競關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)治療此類患者24例30髓，經(jīng)近期隨訪效果滿意，現(xiàn)就有關(guān)問題討論如下。1資料與方法1.1一般資料木組24例30窺男4例，女20例；18例行單側(cè)全骯關(guān)節(jié)置換,6例行雙側(cè)全髓關(guān)節(jié)置換;左骯18例，橄12例;手術(shù)年齡45?64歲，平均54歲，病程5?30年。根據(jù)X線攝片（典型病例X線片見圖1）：Sharp角36°~60°，平均48°；Crow

3、e分期［1］：I期（＜50%半脫位）6髓，II期（50%?75%半脫位）14髓，III期（75%?100%半脫位）8骯，IV期（＞100%半脫位）2髄。臨床表現(xiàn)：所有患者均有不能耐受的疼痛、跛行、關(guān)節(jié)活動受限，按Harris競關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評分：最好60分，最差22分，平均43分。1.2手術(shù)方法聯(lián)合麻醉（硬膜外麻+腰麻）下，必要時先切斷內(nèi)收肌，取Moore切口，切除攣縮的競關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，可獲得良好的手術(shù)野顯露。根據(jù)術(shù)前X線片所示及股骨頭相對位置確定真臼的位置，用骨刀、骯臼鋰加深骯臼，使之盡量達(dá)到正常髄臼深度，檢查髄臼的頂部、前后方的骨質(zhì)和

4、骨量，確定競臼杯的大小與正確的安放位置，保證假體骨質(zhì)覆蓋達(dá)80%以上。股骨則注意骯腔狹窄程度與異常的前傾角，擴(kuò)大競腔后安裝股骨側(cè)假體，復(fù)位后觀察髄假體活動情況。尤應(yīng)注意假體髓臼和股骨頭之間的松緊度，調(diào)整股骨頸假體長度或修整截骨高度，以縱向牽拉患肢關(guān)節(jié)間隙為0.5cm左右為佳。有6例骯臼后方骨質(zhì)缺損，采用自體股骨頸骨于后方植骨并以螺釘固定，以保證骯臼正常外展時的有效骨質(zhì)覆蓋。4例55歲以下患者行菲骨水泥型假體固定，6例行髓非骨水泥型假體、股骨骨水泥型假體混合固定。1.3術(shù)后處理術(shù)后下肢放置三角枕，予以皮牽引，重量2kg.術(shù)后1天主動進(jìn)行患骯

5、周圍肌群肌力訓(xùn)練，術(shù)后第3天開始CPM鍛煉患骯，術(shù)后1周可扶雙拐非負(fù)重行走活動，術(shù)后3周開始拄雙拐部分負(fù)重行走活動。2結(jié)果隨訪4?8年，平均6年，隨訪結(jié)果采用Harris髓關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)和X線片相結(jié)合方法，術(shù)后典型病例X線片見圖2,術(shù)后Harris評分平均為85分（65?93分，優(yōu)14髓良8骯，可3骯。3討論3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前攝雙競正位X線片（包括股骨中上段）、患競水平側(cè)位X線片，了解髄臼及股骨近端的形態(tài)和骨質(zhì)情況，確定其前傾角大小,反映髓臼整體及各部分的發(fā)育狀況，以及股骨頭、頸及股骨近端的異常改變等情況。據(jù)此制定髓臼重建方案，明確是否需要

6、植骨,選擇適宜型號的骯臼假體和股骨假體，可保證手術(shù)順利成功。此外DDH患者常伴有不同程度的骯周軟組織攣縮，通過術(shù)中充分切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解骼腰肌止點，甚至切斷內(nèi)收肌腱，可獲得術(shù)中良好的顯露與復(fù)位。故術(shù)前均不行骨牽引治療，避免由于牽引孔而致感染的可能。3.2手術(shù)要點（1）手術(shù)不僅切除一個病變的關(guān)節(jié)，更要重建一個在負(fù)重和行走時有著正常力學(xué)分布的關(guān)節(jié)。競臼重建是手術(shù)的關(guān)鍵。手術(shù)要充分切除關(guān)節(jié)囊，充分顯露髄臼，辨別真、假競臼，術(shù)屮觀臼假體必須安放在真實競臼區(qū)內(nèi)，原因如下：①可以恢復(fù)靚臼正常解剖關(guān)系，避免假體在非生理狀態(tài)下的加速磨損；②大部分DD

7、H患者假臼位于骼骨翼平面，此平面的骨板較薄，難以滿足假體置入的深度要求。Stans［2］扌鰭70例患者，術(shù)后平均隨訪16.6年,髓臼假體在真臼外的松動率為83.3%,在真臼內(nèi)的松動率為42.3%.（2）加深髓臼時要用小號磨鋰開始逐步向內(nèi)上偏后方向加深競臼直至軟骨下骨，按外傾45°,前傾10°?15°試放假體，觀察外、前、后壁假體被骨性髓臼覆蓋情況，只要前后壁無缺損，假體被覆蓋80%以上可不必再加深髓臼或植骨加蓋。如果髓臼淺，骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，可用自體股骨頸骨植骨，但應(yīng)盡量避免髄臼頂部大塊松質(zhì)骨植骨，否則可導(dǎo)致骨質(zhì)吸收，假體松動，力學(xué)應(yīng)力異常［

8、3］。（3）股骨的處理和假體的選擇：因髓腔發(fā)育小,要準(zhǔn)備特殊小號的假體柄，以防股骨干劈裂。（4）肢體短縮畸形的部分或全部矯正，是手術(shù)需解決的主要問題之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，長度短縮$3cm的病人，